Multiextracción de órganos para trasplantes (Parte 2)

Equipo necesario en la extracción de órganos

Se usa una mesa larga llamada “L”, por su forma, y la mesa de Mayo a los pies del donante. Aparte se prepara una mesa pequeña donde se colocan unas bolsas de órganos, una batea grande y Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado. En esta mesa se preparan todos los sistemas de sueros y cánulas que se van a necesitar en la perfusión de Ringer Lactato frío y de solución preservante a 4º C.
Se utiliza un equipo de ropa normal, a ser posible desechable, con batas de alto riesgo.

Instrumental quirúrgico necesario en la extracción de órganos

• Instrumental de laparotomía.
• Martillo.
• Una cápsula grande.
• Una pinza de Guyon.
• Finochietto grande.
• Esternotomo.
• Instrumental de revisión renal.
• Una batea grande para la revisión de los riñones.
• Instrumental de enucleación para la extracción de córneas.
• En caso de extracción ósea, una caja de instrumental de traumatología junto con un motor de sierra oscilante.

Material fungible en la extracción de órganos

• Torniquetes vasculares.
• Vasseloops^®.
• Grapadoras.
• Quitagrapadoras.
• Cera de hueso.
• Cánula de pórtex sin trocar del nº 32 para la canulación de la cava.
• Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfusión portal.
• Cánula aórtica para la perfusión de aorta mesentérica.
• Cánula coronaria.
• Aguja de cardioplejia para la extracción cardíaca.
• Dos sistemas bífidos para la perfusión.
• Conexiones universales rectas.
• Bolsas de orina estériles.
• Bolsas intestinales, tres para cada órgano.
• Dos duquesas grandes para los riñones (recipiente de plástico o cristal donde se guarda materia orgánica que luego puede ser utilizada. Dependiendo del uso que se le quiera dar puede estar estéril o no. En este caso se usan estériles).
• Seis duquesas medianas para cuñas de bazo y ganglios.
• Para la extracción corneal se necesita hemostetas, solución BSS, cuchilletes oftálmicos, la caja de instrumental de enucleación y seda de 8/0.
• Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de seda triangular del Puntos de monofilamento no reabsorbible de 3/0 y 4/0.

Los sueros de perfusión son: solución de Ringer Lactato (solución cristaloide equilibrada); se usan aproximadamente 4 litros. Solución de Ringer Lactato congelado para hacer hielo picado y solución de preservación (rica en potasio) a 4º C; se necesitan aproximadamente 6 litros.

Técnica quirúrgica de la extracción de órganos

La incisión de elección es una laparotomía media xifo-pubiana asociada a esternotomía media; es aconsejable ampliar la incisión media abdominal con una doble subcostal hasta alcanzar la línea media axilar.
El equipo cardíaco procede inicialmente a la apertura del pericardio y a la disección y aislamiento de la aorta ascendente y vena cava superior, así como a efectuar la sutura para fijar el sistema de perfusión de la cardioplejia a la aorta. Se examina el corazón en busca de anomalías estructurales o de contractilidad. Las arterias coronarias también se inspeccionan.
A continuación, se valora macroscópicamente el hígado para detectar la presencia de anomalías anatómicas. Tras una amplia movilización cefálica de todo el paquete intestinal se expone la aorta abdominal infrarrenal y la vena cava inferior y se liga la arteria mesentérica inferior. La arteria mesentérica superior es liberada para su posterior oclusión, una vez iniciada la perfusión hepática. La apertura del hiato esofágico y sección del pilar diafragmático derecho permiten disecar la aorta torácica distal (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Multiextracción orgánica

El aislamiento y sección distal de la vía biliar es el inicio de la disección de los elementos del pedículo. Se abre y lava la vesícula biliar hasta comprobar que el líquido drenado por el colédoco, previamente seccionado, es claro. Posteriormente, se libera y di seca la arteria hepática hasta la aorta abdominal y se diseca la vena cava infrahepática hasta identificar ambas venas renales.
Seguidamente, se hepariniza al donante y se canula la aorta y vena porta, así como la vena cava. Se clampa la aorta proximal a la arteria innominada, se retira la vía venosa central si tuviera y se comienza la perfusión hipotérmica a través de la aorta abdominal y la vena esplénica. Se evita la congestión de los órganos durante su enfriamiento, mediante la apertura de la vena cava inferior suprahepática y de la cánula situada en esta misma estructura venosa por debajo de las venas renales, mientras se efectúa la cardiectomía y el enfriamiento del hígado. Tras perfundir 2 o 3 litros de solución preservante a 4º C a través de la aorta y 1 ó 2 litros en la vena esplénica, se efectúa la desconexión vascular hepática y su extracción (Ver Imagen 2). Se realiza seguidamente la nefrectomía bilateral en bloque con aorta y vena ca va, tras la sección distal de ambos uréteres; se extra en el bazo y los ganglios linfáticos para el tipaje de los tejidos y, por último, se extirpan largos injertos arteriales y venosos ilíacos.

Imagen 2. Perfusión hepática

La técnica para la extracción de los pulmones y el corazón necesita de cuidados especiales. Se debe asegurar una correcta colocación del tubo endotraqueal para asegurar un mínimo daño de la mucosa allí donde se va a efectuar posteriormente la sutura de la tráquea.
Se disecciona la pleura mediastínica y se separa la tráquea de sus fijaciones a la aorta y al esófago. La manipulación de los pulmones fuera del mediastino conlleva hipotensión mecánica y dificultad para la ventilación del donante.
Junto a la colocación del catéter para la cardioplejia en la aorta se coloca una cánula doble en el tronco de la arteria pulmonar para la perfusión del líquido de preservación a través de ambas arterias pulmonares. Después de la infusión de la cardioplejia comienza la perfusión de los pulmones; durante este tiempo se ventilan los pulmones manualmente con una frecuencia de 4 respiraciones por minuto. Cuando se suspende la ventilación mecánica, se as pira la vía aérea y se retira el tubo endotraqueal.
Cuando interesa la extracción en bloque de otros órganos y tejidos (córneas, huesos, etc.), el procedimiento se realiza sin perfusión mixta, ya que estos tejidos toleran la isquemia durante más tiempo sin lesiones significativas.
Los órganos suelen conservarse mediante la técnica de hipotermia simple, utilizando la perfusión intravascular de diversas soluciones especiales conserva doras o solución preservante. Estas soluciones poseen una composición electrolítica específica, así como aditivos químicos que previenen la tumefacción celular y los fenómenos celulares adversos secundarios a la isquemia, el vasoespasmo y la formación de metabolitos tóxicos y proporcionan una fuente de energía.
El índice metabólico alto del hígado lo torna relativamente vulnerable a isquemia y su gran volumen impide el enfriamiento rápido y uniforme durante su obtención. Como consecuencia, la causa más común de disfunción postoperatoria de un injerto hepático es una lesión isquémica. Se ha demostrado que la solución de Wisconsin prolonga la preservación hipotérmica del hígado durante 24 horas y tal vez por más tiempo.
La perfusión de solución preservante se inicia a través del catéter portal (con una sonda de Nelaton) y aórtico (con una cánula aórtica), (Ver Imagen 3). El volumen de perfusión depende del tamaño del injerto y de las características del líquido que sale a través de la vena cava inferior (debe salir claro al final de la perfusión).

Imagen 3. Cánulas para perfusión

La protección del corazón se basa en el paro metabólico celular y en el enfriamiento uniforme, ya que ambos previenen la generación de radicales libres citotóxicos. La técnica que protege el miocardio es la cardioplejia, que reduce la necesidad de apoyo inotrópico después del implante. En condiciones de laboratorio la cardioplejia puede preservar la función cardíaca hasta 24 horas. Sin embargo, el límite práctico del tiempo de isquemia es de 4 a 6 horas.

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DAE Formación

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