¿En qué Consiste un Trasplante Renal?

El trasplante de riñón es el tratamiento ideal para los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica (IRC); actualmente alcanza excelentes resultados en cuanto a mortalidad y supervivencia del injerto. La combinación de hemodiálisis y trasplante ha cambiado sustancialmente las perspectivas y mejorado notablemente la calidad de vida de muchos pacientes con un padecimiento renal terminal.
Gracias a los avances inmunológicos y al tratamiento con drogas inmunosupresoras han aumentado los logros en este campo. El primer trasplante renal con éxito se realizó en 1951. El trasplante renal es la implantación de un nuevo riñón que puede proceder de un donante vivo o de un cadáver. En nuestro país los pioneros del trasplante renal fueron los doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital Clínico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al desarrollo de la inmunología y de la aparición de nuevos y más eficaces fármacos inmunosupresores, se ha ido incrementando el número de trasplantes y su supervivencia.
La introducción de la ciclosporina A, en 1980, su puso el avance definitivo para que el trasplante renal se considere hoy día la opción terapéutica de elección para la mayoría de los pacientes con IRC.

Fisiopatología

La Insuficiencia Renal Crónica puede ser resultado de cualquier causa de disfunción renal de magnitud suficiente. Sus efectos funcionales pueden agrupar se en tres fases:

• Reserva renal disminuida: hay una pérdida mensurable de la función renal, pero la homeostasia está conservada a expensas de algunas adaptaciones hormonales, como un hiperparatiroidismo secundario y modificaciones intrarrenales del balance glomerulotubular.
• Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia renal hay una ligera retención de compuestos nitrogenados que se refleja en la elevación de la urea y de la creatinina en el plasma.
• Uremia: si la disfunción renal es mayor, el equilibrio electrolítico se altera, la retención de compuestos nitrogenados aumenta y aparece uremia.

Los factores que agravan o producen la insuficiencia renal deben tratarse específicamente. Si la uremia es el resultado de un trastorno progresivo e intratable, el tratamiento conservador prolongará a menudo una vía útil y confortable hasta que se re quiera diálisis o trasplante.

Monitorización y técnica anestésica

Se debe tomar como medida preoperatoria la diálisis para corregir, en lo posible, las alteraciones del riñón disfuncionante y entrar en el quirófano en las mejores condiciones.
La movilización de estos pacientes ha de ser cuidadosa dada su fragilidad ósea, ya que por la osteodistrofia renal son frecuentes las fracturas patológicas.
La inducción tiene que ser rápida debido a los trastornos gástricos, ya que hay un aumento del volumen y retraso del vaciamiento gástrico debido a neuropatía autónoma, lo que predispone a la broncoaspiración preoperatoria.
Se debe tener especial cuidado en la esterilidad, especialmente en las maniobras invasivas debido a la inmunosupresión que elevan el riesgo de infección y sepsis.
La monitorización, en un primer momento, consiste en electrocardiografía, pulsioximetría y presión arterial no invasiva, con el manguito situado en el brazo contrario al de la fístula arteriovenosa. Se re tirará una vez que el paciente esté dormido y se ha ya canalizado una arteria para la monitorización de la presión arterial invasiva. Con la medición de la presión venosa central se asegura una hidratación sin sobrecarga hídrica.
La medición del flujo urinario es necesaria; si se aprecia diuresis activa tras la anastomosis arterial, generalmente suele indicar buen funcionamiento del injerto. Si el tiempo de isquemia del injerto ha sido prolongado, puede que aparezca oliguria, que se trata con líquidos y manitol.
Se canaliza una vía central para la administración de líquidos, que deben estar muy controlados, ya que el paciente nefrópata se caracteriza por su dificultad para manejar los líquidos adecuadamente, y puede sufrir tanto una hipovolemia aguda como una hipervolemia por sobrecarga hídrica. En pacientes con insuficiencia renal se deben evitar los líquidos con potasio (Ringer Lactato) y con glucosa debido a la intolerancia.
Es necesario vigilar los electrolitos séricos puesto que tras la liberación de la arteria y la vena de los clanes vasculares después de la anastomosis, puede aparecer hiperpotasemia debido a la solución preservadora que queda tras la perfusión durante la extracción orgánica.
En el postoperatorio inmediato puede haber una inestabilidad hemodinámica, una acción prolongada de los anestésicos, trastornos por la monitorización invasiva, infección perioperatoria y rechazo agudo del injerto.

Preparación del paciente

Una vez que el enfermo ha sido dializado se traslada al quirófano. Allí se le coloca en la mesa quirúrgica y se procede a monitorizarlo y a la inducción anestésica. La colocación del paciente será en decúbito supino con una ligera elevación del lado que se haya elegido para el implante, fosa ilíaca derecha o izquierda.
La preparación de la zona quirúrgica comprende desde las mamilas hasta la mitad del muslo.
El brazo donde tiene la fístula arteriovenosa debe protegerse vendando el brazo y aislándolo para que no sufra ninguna agresión durante la intervención. También deben protegerse las zonas de apoyo.
Es necesario sondar al paciente con una sonda Foley de tres vías. En la tercera vía se conectará un sistema de suero con una conexión especial; este sistema va a su vez conectado a un suero con 2 g de fosfocina. Este sistema se abrirá en el momento del llenado de la vejiga para la anastomosis de la vejiga del receptor con el uréter del riñón donante. La sonda irá conectada a una bolsa de diuresis horaria.

Equipo necesario

Es necesario un equipo de ropa impermeable para vestir las mesas y al personal que va a operar. En caso de que sea un equipo de tela se debe aislar de la mesa mediante plásticos, tanto la mesa “L” como la mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
El instrumental utilizado en el trasplante renal es el mismo que el de una laparotomía, junto con clanes vasculares como satinskys medianos y pequeños, clanes angulados, clanes renales y clanes de bulldog curvos y rectos. Se usan pinzas vasculares de diferentes tamaños; también es necesario tener un bisturí de Pott y tijeras de Pott. Se emplea un separador con tercera valva llamado separador de Gil Vernet.

Material fungible

• Torundas.
• Vasseloops^®.
• Protectores de mosquitos.
• Compresas con control radiopaco.
• Pera para lavado durante la intervención.
• Alforjas.
• Aspirador.
• Bisturí eléctrico.
• Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero hay que tenerlos a mano).
• Suero fisiológico caliente y frío. Caliente para el comienzo de la intervención y para después de la reperfusión del riñón y frío mientras se anastomosan la vena y arteria del injerto.
• Hojas de bisturí del nº24 y del nº 11.
• Un abocath del número 14 y una jeringa de 20 cc.
• Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0.
• Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las anastomosis de vena y arteria.
• Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para puntos de tracción y de 4/0 o 5/0 para la anastomosis del uréter con la vejiga.
• El cierre se hará con polyglactil del 1 y un mono filamento reabsorbible del 1.
• Una cápsula y una bolsa intestinal para depositar el injerto antes de implantarlo.

Técnica quirúrgica

Existen dos opciones quirúrgicas para este tipo de intervención (Ver Imagen 1):

• Trasplante heterotópico: opción quirúrgica más frecuente.
• Trasplante ortotópico.

Imagen 1. Trasplante renal

En el trasplante heterotópico el riñón se coloca en la fosa ilíaca. La anastomosis arterial se realiza entre la arteria renal del donante y la arteria ilíaca primitiva del paciente, en ocasiones puede usarse la arteria ilíaca interna o hipogástrica. La anastomosis venosa se hace entre la vena renal y la ilíaca común. Posterior mente se abre el clampaje y se observa la reperfusión del riñón, para ver si tiene buen color después del tiempo de isquemia. Para la reconstrucción del tracto urinario se efectúa una ureteroneocistostomía, esto es, la implantación del uréter donador en la vejiga.
En el trasplante renal ortotópico el riñón donante se coloca en su región anatómica normal, en la fosa lumbar. Esta opción quirúrgica es más arriesga da y compleja. Posteriormente, después de revisar que no sangre el implante ni las anastomosis, se procede al cierre de la herida quirúrgica.

Traslado del paciente

Después del cierre quirúrgico se procede a la extubación del paciente. Se traslada a su cama con cuidado, protegiendo el brazo de la fístula arteriovenosa. Pasa a Reanimación 0 unas horas. Se le mantiene con la monitorización de la presión arterial invasiva, con la vía central y con la sonda de tres vías y se tapa la vía donde estaba conectado el suero con la fosfocina con un tapón estéril. No suele llevar drenajes, aunque en algunas ocasiones se puede colocar alguno.

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DAE Formación

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