Fármacos Diuréticos de Máxima Eficacia

Los fármacos diuréticos de máxima eficacia o “de alto techo” producen una diuresis copiosa y de corta duración. Son también denominados diuréticos “de asa” por su mecanismo de acción. La excreción de Na⁺ que inducen estos fármacos es superior al 15%.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Son secretados en la luz tubular por acción del sistema de transporte activo de ácidos orgánicos situados en el túbulo proximal, o bien, si son de marcada lipofilia, por difusión pasiva (bumetanida).
Actúan sobre todo a nivel de la rama gruesa ascendente del asa de Henle, concretamente sobre la membrana luminal de las células epiteliales, al inhibir un sistema electroneutro de cotransporte Na⁺-K⁺-Cl^–. Derivado de esta acción se inhibe la reabsorción activa de Na⁺ y Claumentando su excreción.
Aumentan también la eliminación de K⁺ porque el aumento de la carga de Na⁺ que llega al túbulo distal conlleva un incremento en el intercambio con K⁺ a ese nivel. No obstante, la eliminación de K⁺ es inferior a la producida por las tiazidas.
Incrementan, asimismo, la eliminación de Ca²⁺ y Mg²⁺, por inhibición de su reabsorción, que en el caso de la furosemida es alto, y tienen efecto vasodilatador renal por estimulación de la síntesis de prostaglandinas intrarrenales. Producen, principalmente la furosemida, dilatación del sistema venoso, por lo que reducen la precarga. Este efecto aparece antes que la acción diurética y puede ser utilizado en el tratamiento del edema agudo de pulmón. En el tratamiento crónico, al igual que otros diuréticos, producen una reducción de la presión arterial.

Farmacocinética

La vía oral es la vía de elección. La biodisponibilidad de la furosemida es del 50%, de la bumetanida, del 95%, de la torasemida, del 80-90%, de la piretanida, del 85-90% y la del ácido etacrínico, mayor del 90%.
Inician su acción en 10 o 30 minutos, con excepción de la piretanida, que tiene un inicio de acción de 90 minutos. El efecto máximo se produce a los 20 o 40 minutos, con una duración de 4-6 horas. Por vía intravenosa, el inicio de la acción se produce en dos minutos, no alcanzándose mayor intensidad del efecto diurético, pero la ototoxicidad (pérdida de audición y vértigo) es más frecuente por esta vía debido a las variaciones en la composición de la endolinfa.
Se unen intensamente a proteínas plasmáticas (95%), se metabolizan de forma variable y su vía de excreción es preferentemente renal.
La furosemida se metaboliza (30%) por glucoconjugación, el 70% se excreta en forma libre por vía renal. La bumetanida es excretada mayoritariamente con la orina (80%), el 50% en forma inalterada y el resto metabolizado en el citocromo P450 a nivel hepático; la piretanida se elimina sin metabolizar por la orina; la torasemida es metabolizada en un 75-80% en el citocromo P450 a nivel hepático, siendo excretado mayoritariamente (70-85%) con la orina, en un 25% en forma inalterada.

Reacciones adversas

Derivan de su propia acción diurética, siendo su incidencia y gravedad dependientes de la intensidad del tratamiento y de la enfermedad de base. Destacan:

• Hiponatremia y reducción del volumen extracelular, que puede ocasionar hipotensión, deshidratación y reducción de la filtración glomerular. En ocasiones se presenta hiponatremia dilucional que cursa con edema, formándose por un balance positivo de agua que diluye el sodio, aunque esté en exceso. Se debe suprimir el tratamiento y controlar la ingesta de agua y sodio.
• Alcalosis hipoclorémica e hipopotasemia, debido principalmente al aumento de ión sodio que llega al túbulo distal, por lo que se produce un aumento en el intercambio con hidrogeniones e ión potasio, que estará incrementado si se activa el sistema renina-angiotensina. Puede derivar en arritmias cardiacas.
• Hipomagnesemia, que puede aumentar el riesgo de producción de arritmias cardiacas.
• Hipocalcemia.
• Hiperuricemia.
• Hiperglucemia.
• Ototoxicidad, que se presenta en forma de vértigo y pérdida de la audición, generalmente reversibles. Se producen estos efectos con mayor frecuencia al administrar los fármacos por vía intravenosa rápida a dosis altas, y se ha relacionado principalmente con el ácido etacrínico, aunque también se puede producir con los demás diuréticos de asa.
• Menos frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad (nefritis intersticial), fotosensibilidad, molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea), visión borrosa, cefaleas y parestesias.

Contraindicaciones

El uso de estos fármacos está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los mismos.
Se administrarán con precaución en pacientes con diabetes, gota (hiperuricemia) y trastornos de la audición (sordera). Asimismo, hay que modificar la dosificación en caso de insuficiencia hepática o insuficiencia renal.
Por la posible aparición de fotosensibilidad no se aconseja una exposición prolongada al sol.
Se ha de observar precaución en su administración a mujeres embarazadas, ya que estos fármacos atraviesan la barrera placentaria, lo cual puede conllevar riesgos innecesarios, principalmente en el primer trimestre del embarazo.
Al ser excretados con la leche materna, aunque no se han observado efectos adversos en lactantes, se recomienda suspender la lactancia materna o evitar su uso.

Interacciones

Si se emplean conjuntamente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se reduce la actividad diurética.
En asociación con antibióticos aminoglucósidos o cefalosporinas, aumenta el riesgo de ototoxicidad. Administrados con anticoagulantes orales se produce un aumento del efecto anticoagulante.
En asociación con glucósidos cardiacos pueden incrementar el riesgo de arritmias.
Su vinculación con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) conlleva una posible potenciación de la toxicidad a nivel renal y riesgo de hipotensión.
El uso conjunto con probenecid puede producir un aumento de los niveles séricos del diurético con disminución del efecto, por inhibición del transporte activo al túbulo proximal del fármaco diurético.

Indicaciones terapéuticas

• Edema, ya esté asociado a insuficiencia cardiaca, enfermedad renal (en síndrome nefrótico con precaución al estar reducida la volemia), enfermedad hepática (cirrosis, ascitis, etc.) o enfermedad pulmonar (edema agudo de pulmón). Asimismo, se encuentran indicados en edemas subsiguientes a quemaduras. Además, se utilizan como coadyuvantes en casos de edema cerebral.
• Hipertensión arterial leve a moderada, bien en tratamiento único o asociado a otros agentes antihipertensivos.
• Crisis hipertensivas, junto a otras medidas hipotensoras.
• Insuficiencia cardiaca aguda, especialmente con edema de pulmón, junto a otras medidas terapéuticas. Intoxicaciones, con el objeto de producir diuresis forzada. Su efectividad es mayor si el tóxico se une escasamente a proteínas plasmáticas y se excreta en forma activa por orina.
• Insuficiencia renal, ya sea aguda o crónica.

A continuación se recogen las dosis más frecuentes de utilización de fármacos diuréticos de máxima y mediana eficacia en el tratamiento de la hipertensión en adultos.

• Furosemida: Dosis inicial: 20-80 mg/día / Dosis de mantenimiento: 20-40 mg/día
• Torasemida: Dosis de inicio: 2,5 mg/día (aumentando si es necesario a 10 mg/día)
• Hidroclorotiazida: 25-100 mg/día
• Hidroclorotiazida/Amilorida: 50/5-100/10 mg/día
• Clortalidona: 25-50 mg/día
• Indapamida: 2,5 mg/día
• Espironolactona: 50-100 mg/día

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