Fístulas intestinales y ostomías digestivas
Una fístula es la comunicación patológica o artificial entre dos órganos huecos (fístulas internas) o entre una víscera hueca y la piel (fístulas externas o enterocutáneas).
Entre el 75 y el 85% de las fístulas intestinales se producen en el postoperatorio medio, entre el cuarto y el décimo día, y el 50% de estas son causadas por la dehiscencia de la línea de anastomosis, pudiendo ocasionar desde un absceso controlado a una peritonitis.
Las fístulas espontáneas aparecen en un 15-25% de los casos, siendo la enfermedad de Crohn una de las principales causas, ya que el proceso inflamatorio transmural de esta enfermedad predispone a la formación de fístulas con mucha frecuencia. En menor porcentaje, también puede haber fístulas espontáneas causadas por la radiación que pueden aparecer años después de haber recibido la radioterapia o fístulas por un traumatismo abdominal y por neoplasias.
Para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con una fístula intestinal se requiere una coordinación multidisciplinaria entre cirujanos, radiólogos, dietistas y estomaterapeutas, puesto que las complicaciones van a estar relacionadas con la localización, el débito, las infecciones y la malnutrición.
Aunque en los avances en los cursos para enfermería han mejorado su evolución (técnicas de soporte nutricional tanto por vía parenteral como enteral, reposición de líquidos y electrolitos o administración de somatostatina), las fístulas postoperatorias son complicaciones graves con un alto índice de mortalidad.
Por todo ello, se debe comenzar a prevenir la aparición de fístulas, ya desde el preoperatorio, con una correcta preparación mecánica del intestino, con profilaxis antibiótica y con una adecuada nutrición del paciente tal y como comentamos en el curso de cuidados en ostomías para enfermería. Durante el tiempo quirúrgico habrá que realizar anastomosis sin tensión, verificar la hemostasia y el cierre adecuado de la pared abdominal.
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Clasificación de las fístulas intestinales
- Fístula interna o enteroentérica: es la comunicación entre dos vísceras huecas, en este caso, dos asas intestinales. Su diagnóstico presenta mayor dificultad, ya que pueden ser asintomáticas o, dependiendo del tramo del intestino que esté comunicado, pueden ocasionar diarrea, mala absorción de nutrientes o deshidratación. En ocasiones se puede palpar una tumoración indolora o dolorosa en la zona donde se ha producido la comunicación.
- Fístula externa o enterocutánea: es la comunicación entre un asa intestinal y la piel (Imagen 1). El diagnóstico es más sencillo puesto que su sintomatología es evidente porque se produce una filtración de un líquido de aspecto intestinal a través de la piel. También puede presentar enrojecimiento de la piel, dolor y calor local.
Imagen 1.Fístula intestinal externa
Además, las fístulas pueden ser primarias, si son de origen espontáneo, o secundarias, si son provocadas por procedimientos invasivos quirúrgicos.
Dependiendo del trayecto también pueden clasificarse en simples o complejas. La ubicación va a indicar el manejo y la conducta a seguir en cada caso y se habla de fístulas duodenales, yeyunoileales o de recto.
Finalmente, según la cantidad de pérdidas se clasifican en:
- Débito alto: mayor de 500 ml en 24 h.
- Débito moderado: entre 200 y 500 ml en 24 h.
- Débito bajo: menor de 200 ml en 24 h.
Cuanto más alto es el débito, las pérdidas son más incontrolables, es mayor la dificultad para realizar una buena protección cutánea y hay una menor tendencia al cierre espontáneo.
Diagnóstico de la fístula intestinal
Las fístulas en el postoperatorio pueden acompañarse de un cuadro de abdomen agudo con drenado de líquido purulento e intestinal junto con un íleo que, si se generaliza, requiere intervención quirúrgica.
La administración de azul de metileno sirve para confirmar el diagnóstico cuando un drenaje persiste, ya que este producto se observará por el orificio fistuloso.
Los estudios radiográficos con contraste, por ingestión como el estudio gastroduodenal, o mediante un enema opaco, además de detectar las fístulas son útiles para conocer su morfología.
La fistulografía es una técnica sencilla que se efectúa mediante la inyección de un medio de contraste por el orificio de la piel o del tracto fistuloso (Imágenes 2 y 3).
Imágenes 2 y 3. Fistulografía
La tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica de elección para diagnosticar abscesos intraabdominales y pélvicos producidos por fístulas internas, permitiendo llevar a cabo un drenaje percutáneo de un foco séptico y favoreciendo el cierre de la fístula.
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