Tratamiento de las fístulas intestinales y ostomías digestivas

La sepsis, los desequilibrios hidroelectrolíticos o la desnutrición requieren un tratamiento urgente. Actualmente, el tratamiento de las fístulas intestinales consiste en dieta absoluta, rehidratación con líquidos y electrolitos por vía venosa, aporte de nutrientes, antibióticos de amplio espectro, control de la fístula (Imagen 1), protección cutánea y administración de ciertos fármacos como la somatostatina. Desde el momento en que se identifica la fístula se debe proteger la piel (Imagen 2).

Imagen 1. Bolsa de drenaje para control del débito

Imagen 2. Protector cutáneo

Se considera que las fístulas que no han cerrado durante el primer o segundo mes con tratamiento conservador ya no lo harán de forma espontánea. Pasado este tiempo, si persiste el débito, se debe plantear la resolución quirúrgica.

Control nutricional de las fístulas intestinales

Desde el primer momento hay que mantener un adecuado control nutricional. La nutrición parenteral es elemental en el tratamiento de las fístulas y se puede observar un efecto beneficioso a las cuatro o cinco semanas, independientemente del lugar de la fístula. La nutrición enteral no presenta resultados tan positivos, pues solo se puede aplicar cuando el tubo digestivo presenta normalidad e integridad.
La nutrición se ha de pautar según la localización y el débito (Cuadro 1):

Cuadro 1. Pauta de nutrición según localización y débito

• Fístulas de débito alto: nutrición parenteral.
• Fístulas de débito bajo.
• Duodeno o yeyuno: nutrición parenteral.
• Íleon: nutrición enteral elemental baja en grasas.
• Colon: nutrición enteral polimérica.

Farmacológico

Los inhibidores de la secreción intestinal, como puede ser la somatostatina, reducen el débito de la fístula del intestino delgado, pudiendo favorecer el cuidado de la piel periestomal, pero no incrementa el número de cierre de las mismas.

Control de la sepsis

Es uno de los puntos más importantes del tratamiento, pues las fístulas pueden causar infecciones debido a la invasión bacteriana y la irritación química. Se deben realizar las técnicas diagnósticas necesarias para descartar un absceso intraabdominal y, si es preciso, hacer un drenaje percutáneo y administrar el antibiótico específico. El desbridamiento de abscesos está especialmente indicado en la enfermedad de Crohn. Si no se controla la sepsis no se podrá corregir la malnutrición a pesar de la nutrición artificial.

Otros aspectos

En fístulas por la enfermedad de Crohn el tratamiento tiene que ser conservador y no se ha de intervenir hasta que no tenga una repercusión importante en el estado de salud del paciente y haya fracasado el tratamiento médico. Con frecuencia, las intervenciones son locales y consisten en el drenaje de abscesos y del trayecto fistuloso (Imagen 3).

Imagen 3. Ileostomía con estenosis y fístulas en la enfermedad de Crohn

En caso de fístulas perianales complejas con múltiples desembocaduras externas, a veces hay que realizar una colostomía para evitar el paso del contenido intestinal por la zona afectada y, una vez que se consigue el cierre de las fístulas, se puede reconstruir el tránsito intestinal.
El cierre directo de la fístula está relacionado frecuentemente con fracasos y reaparición de fístulas, por lo que el tratamiento quirúrgico estará indicado cuando el paciente esté recuperado y se haya intentado el tratamiento conservador.

Cuidados enfermeros de las fístulas intestinales

Los cuidados enfermeros dependerán del tipo de fístula, su localización, el débito y las complicaciones asociadas, por lo que resulta de gran importancia reflejar en un gráfico las incidencias que se puedan observar tanto en el drenaje como en los factores que pueden influir en el bienestar físico y psíquico del paciente, como los relacionados con fugas o la irritación cutánea.

Control del drenado de la fístula

Es necesario reflejar la cantidad, el aspecto, el color y la consistencia del efluyente. Estos registros, junto con las pruebas diagnósticas, ayudan a determinar el origen de la fístula.

Protección y tratamiento de la piel

El objetivo es mantener la piel íntegra alrededor de la fístula, con lo que disminuirán las molestias y se facilitará la adaptación de un dispositivo colector.
Hay que evitar la colocación de compresas o apósitos que, además de macerar la piel, favorecen las fugas del líquido intestinal por la pared abdominal con la consiguiente formación de escaras en zonas de decúbito.
En el momento en que se detecta la fístula hay que empezar a proteger la piel. Según el tipo de fístula, la localización y la cantidad del efluyente, se aplicarán unos determinados cuidados, ya que pueden variar mucho desde una técnica compleja (como ocurre cuando la fístula se drena a través de una laparotomía, por la dificultad para aislar el efluyente de la piel, puesto que con los puntos de sutura es costoso hacer un correcto sellado de la zona) a una técnica sencilla (si la fístula está alejada de la herida quirúrgica y en una zona lisa, con lo que resulta más fácil adaptar un colector).
Como en todas las curas es necesario extremar las medidas de asepsia y además:

• La piel debe estar limpia y seca.
• Para favorecer la adhesividad de la bolsa o colector se pueden utilizar protectores cutáneos como spray o toallitas que forman una película transparente, facilitando su fijación. Algunos pueden contener alcoholes, por lo que en caso de presentar irritación cutánea hay que comprobar la composición para evitar molestias como escozor y dolor.
• Si la piel está exudativa se deben usar productos que favorezcan la regeneración del plano cutáneo, como polvos protectores que al absorber la humedad de la piel facilitan la adherencia de los dispositivos (Imagen 4) o bien el uso de pastas compuestas de hidrocoloides, karaya o resinas sintéticas, que permiten rellenar las irregularidades de la piel. También favorece la regeneración de la piel la aplicación de productos con óxido de zinc pero, al tratarse de una crema, se debe esperar a que se absorba y posteriormente retirar el resto para poder pegar el colector.

Imagen 4. Polvo protector cutáneo

• Seleccionar el dispositivo correcto (Imágenes 5A, 5B y 5C). Existen bolsas de drenaje milimetrado con una válvula antirreflujo que facilita la medición de las pérdidas. Para fístulas en laparotomías existen dispositivos de heridas que son de una pieza con protector cutáneo para recortar a medida de la fístula, que disponen de una ventana para poder efectuar las curas sin necesidad de retirarlo, y en el extremo inferior lleva una válvula para poder vaciar y controlar las pérdidas. Estos dispositivos son de uso hospitalario; si el paciente se fuera de alta domiciliaria con la fístula se le pueden recomendar otros colectores como bolsas de urostomía o ileostomía, que permiten el vaciado por la parte inferior y también se pueden mantener varios días.

Imagen 5A. Dispositivo de dos piezas

Imagen 5B. Bolsa de drenaje de una pieza

Imagen 5C. Dispositivo para heridas

• A pesar de los medios disponibles para la protección y cuidado de la piel, los cuidados de enfermería en un paciente portador de una fístula entrañan gran dificultad.

Cuidados en la administración de nutrición parenteral

Generalmente, las unidades de dietética disponen de protocolos para el cuidado de los pacientes con nutrición parenteral total. Si no existe, se debe establecer un plan de cuidados.

• Informar al paciente y a su familia: además de ser un derecho del paciente, para muchas personas conocer su diagnóstico y tratamiento favorece una sensación de control sobre lo que está pasando.
• La administración de una nutrición parenteral total se debe hacer por vía venosa central, ya que la elevada osmolaridad de las soluciones produce, con mucha frecuencia, flebitis en las vías periféricas.
• Mantener la asepsia en el punto de punción y hacer el cambio del equipo utilizando técnicas estériles.
• Realizar higiene de la mucosa bucal.
• Control analítico y de peso cada dos días.

Favorecer el bienestar físico y psíquico del paciente

Es necesario proporcionar soporte emocional al paciente y a su familia, dándoles la oportunidad de preguntar sus dudas, permitiendo que expresen sus emociones y miedos para ayudar a disipar sus temores. Si se estima conveniente se puede considerar derivarlos a un psicólogo clínico. Es importante mantener una actitud positiva.
El bienestar físico empieza a mejorar cuando los cuidados que se realizan son efectivos, ya que, al no tener pérdidas, se consigue controlar las erosiones de la piel, el dolor y el mal olor, reduciendo las infecciones. Cuando un paciente mejora su forma física, esta repercute en el bienestar psíquico y disminuye la ansiedad.

Autor

DAE Formación

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