Actuación enfermera ante enfermedades de la retina

La retina es una membrana de elementos nerviosos muy frágiles integrada en su mayor parte por neuronas. Pueden sufrir diferentes alteraciones y cualquier cambio en su normal funcionamiento repercute en la visión.

Retinopatía diabética

Trastorno en el que existen alteraciones patológicas en los vasos de la retina. Cualquier paciente diabético corre el riesgo de padecer alteraciones en la visión como, por ejemplo, retinopatía diabética y glaucoma. Los pacientes con diabetes de tipo I tienen más probabilidad de padecer esta enfermedad que los de tipo II. La gran mayoría de los pacientes del primer grupo que llevan padeciendo la enfermedad durante quince años o más presentan cierto grado de retinopatía diabética. Se ha demostrado que el estricto control de la diabetes durante los cinco primeros años después del diagnóstico reduce la frecuencia y retrasa la aparición de esta enfermedad.

Etiopatogenia

Se han descrito tres fases:

• Retinopatía de fondo: se forman microaneurismas en las paredes de los capilares retinianos que pueden rezumar sangre en la retina central o mácula. Este rezumamiento de los vasos provoca edema y, si este se produce en la mácula, disminuye la agudeza visual y la diferenciación de los colores. Los pacientes conservan su independencia, aunque puede producirles ceguera (Imagen 1).

Imagen 1. Retinopatía diabética leve

• Retinopatía preproliferativa: se caracteriza por manchas algodonosas, venas ingurgitadas e irregularmente dilatadas y formación de derivaciones que rodean los vasos. Los pacientes corren el riesgo de padecer retinopatía proliferativa.
• Retinopatía proliferativa: se inician unos cambios en el momento que empiezan a crecer neovasos en la retina y en la papila en un intento de incrementar el aporte de sangre a la zona. Los nuevos vasos formados son frágiles y suelen dejar escapar sangre y proteínas al vítreo y a la retina, pudiendo ocasionar hemovítreos o desprendimiento de retina y, por tanto, pérdida de visión (Imagen 2).

Imagen 2. Retinopatía diabética severa

Valoración del paciente

Patrones funcionales de salud

Patrón de percepción-mantenimiento de la salud

• El paciente puede informar sobre una disminución de la percepción del medio.
• Puede notar una alteración en las AVD.
• Puede quejarse de molestias oculares, como cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante, etc.
• Comentará temor a la posible evolución negativa de su enfermedad.

Patrón de actividad-ejercicio

Puede manifestar que la disminución de la visión le limita en la realización de las AVD.

Patrón cognitivo-perceptivo

• Es el principal patrón alterado debido a que el sentido de la vista está afectado.
• El paciente puede presentar dolor ocular local o irradiado como cefaleas.

Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

• La pérdida de visión que incapacita al paciente a llevar a cabo las AVD crea sentimientos de impotencia y/o ansiedad.
• El pronóstico que pueda presentar cada paciente afectará en mayor o en menor grado a su estado emocional.

Patrón de rol-relaciones

• El paciente puede mostrar incapacidad para asumir las tareas familiares y el rol ocupacional.
• Relata sentimientos de pérdida relacionada con los cambios de roles.

Hallazgos físicos

Únicamente un pequeño porcentaje de enfermos se queja de una disminución de la visión central o del color debido al edema macular. Se presenta sobre todo en pacientes con diabetes de larga evolución y mal controlada. La gran mayoría de los que perciben esta disminución ya han alcanzado la fase proliferativa, por lo que no podrán recuperar la visión perdida.
Se valorará:

• La edad del paciente.
• El tipo (I o II), la duración y el grado del control de la diabetes.
• La frecuencia de las exploraciones oculares sistémicas con la pupila dilatada.
• Los recursos para el seguimiento asistencial.

Técnicas y medios de diagnóstico

• Se diagnosticará mediante la agudeza y el campo visual.
• Presión arterial: la hipertensión causa aterosclerosis de la retina que lleva a la hipoxia retiniana.

Medidas terapéuticas

Tratamiento médico

El buen control metabólico de la propia diabetes es la principal medida terapéutica para evitar enfermedades secundarias.

Tratamiento quirúrgico

• Fotocoagulación con láser: consiste en dirigir un haz de luz de alta energía a través de la pupila hasta la retina provocando pequeñas quemaduras para destruir el tejido retiniano y frenar el crecimiento vascular anómalo.
• Vitrectomía: se practica para tratar las hemorragias del vítreo y el desprendimiento de retina por tracción que tiene lugar en la fase proliferativa. Consiste en la extirpación quirúrgica del vítreo que es sustituida por una solución salina básica o por aceite de silicona (en casos de desprendimiento de mala solución), que dan apoyo a la retina hasta que se produce la suficiente cicatrización (Imagen 3). Al final de la intervención se puede introducir aire o gas para mantener la retina en su lugar.

Imagen 3. Victrectomía

• Cirugía del glaucoma neurovascular: es de mal pronóstico y puede acabar en enucleación.

Desprendimiento de retina

Supone una urgencia quirúrgica (Imagen 4) y es una de las doce causas de ceguera en el mundo. Su frecuencia aumenta a partir de los 40 años, aunque puede darse a cualquier edad.

Imagen 4. Desprendimiento de retina

Etiopatogenia

La retina no está sujeta firmemente, excepto en el área del nervio óptico y en la ora serrata. El desprendimiento de retina es la separación de las hojas embriológicas de la retina, el epitelio pigmentario y el neuroepitelio. Si la retina se desgarra o presenta una abertura, el humor vítreo se acumula en el espacio subretiniano, causando la separación de la retina de la coroides.
Los desprendimientos de retina pueden clasificarse en:

• Regmatógenos: los más frecuentes.
• Exudativos: menos habituales. Deben reabsorberse.
• Traccionales: derivados de la diabetes mellitus.

Valoración del paciente

Patrones funcionales de salud

Patrón de percepción-mantenimiento de la salud

• El paciente es probable que informe sobre una disminución de la percepción del medio. Puede referir una alteración en las AVD.
• Puede quejarse de molestias oculares, tales como cefaleas, destellos luminosos, lagrimeo abundante, etc.
• Comentará temor a la posible evolución negativa de su enfermedad.

Patrón de actividad-ejercicio

Puede comentar que la disminución de la visión le limita en la realización de las actividades de la vida diaria.

Patrón cognitivo-perceptivo

• Es el principal patrón alterado debido a que el sentido de la vista está afectado.
• El paciente puede presentar dolor ocular local o irradiado como cefaleas.

Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

• La pérdida de visión que incapacita para llevar a cabo las AVD puede crear en el paciente sentimientos de impotencia y/o ansiedad.
• El pronóstico que pueda presentar cada paciente afectará en mayor o en menor grado a su estado emocional.

Patrón de rol-relaciones

• El paciente puede referir incapacidad para asumir las tareas familiares y el rol ocupacional.
• Puede relatar sentimientos de pérdida relacionada con los cambios de roles.

Hallazgos físicos

• Destellos: los pacientes los describen como luces que relampaguean o centellean en el campo visual. Moscas volantes (miodesopsias): son descritas como manchas, hilos, etc., que aparecen delante de los ojos. Son células retinianas y sangre liberada. Cuando se manifiesta presencia de moscas volantes y destellos la retina ha de ser explorada de inmediato.
• Metamorfopsia: visión de los objetos desfigurada, aparece cuando el desprendimiento es en el polo posterior de la región macular.
• Efecto de cortina negra, velo o telón: se describe como una sombra que se extiende sobre parte de la visión.
• Pérdida de visión central: cuando se afecta la mácula. Muchos pacientes afirman que es súbita, no sienten dolor, y muchas veces acuden por ansiedad.

Medidas terapéuticas

La intervención quirúrgica se efectúa en quirófano ambulatorio y raro es el caso de hospitalización. Generalmente se pauta reposo en cama durante toda la exploración y el preoperatorio. La intervención se hará lo antes posible, sobre todo si está afectada la retina superior, lo que supone una amenaza para la mácula. Lo que se pretende en la intervención es que la retina recupere su posición original, cerrando cualquier desgarro y eliminando todo el líquido que existe entre las capas retinianas.
La vitrectomía se lleva a cabo para eliminar la sangre, las adherencias vitrorretinianas o cualquier otro material. En combinación con ella puede hacerse una fotocoagulación con láser o un abombamiento de la esclerótica, que consiste en realizar una sutura a la esclerótica con una pequeña cantidad de material inerte. Su objetivo es crear una depresión que reduzca la tracción sobre la retina y reúna las capas retinianas separadas.

Criterios de alta de enfermería

En el momento del alta, la documentación demostrará:

• El paciente y su familia reconocen la necesidad de restringir las actividades. Realizan correctamente la instilación de colirios.
• Entienden cuáles son los signos y síntomas de un nuevo desprendimiento de retina (visión borrosa, moscas volantes, etc.) y que han de acudir de inmediato al médico.

Autor

DAE Formación

Desde 1989 generando contenidos de calidad para la Enfermería.