Complicaciones inmediatas de las ostomías digestivas
Las complicaciones que se producen de forma precoz aparecen en el postoperatorio inmediato y son denominadas complicaciones inmediatas (edema, hemorragia, isquemia, necrosis, infección, sepsis, retracción del estoma, dehiscencia, evisceración). Algunas de ellas son resultado de complicaciones del preoperatorio, errores técnicos o consecuencia directa de la intervención.
Las complicaciones tardías son aquellas que aparecen por norma general después de un tiempo de haberse llevado a cabo la ostomía, aunque algunas de ellas pueden aparecer indistintamente en uno u otro periodo (estenosis, hernia, prolapso, recidiva tumoral) y que podemos ver en el curso de cuidados en ostomías para enfermería.
Cuando no se ha podido ubicar el estoma correctamente en el preoperatorio pueden producirse problemas (Imágenes 1A, 1B y 1C), como fugas de heces, lo que obliga a cambios frecuentes, ya que puede provocar dermatitis en la piel circundante al estoma (dermatitis periestomal). Otras complicaciones de la piel son ulceraciones, granulomas y varices paraestomales.
Imágenes 1A, 1B y 1C. Mala ubicación del estoma
La actuación enfermera tiene que ir encaminada a conseguir la mejor adaptabilidad del dispositivo a la zona de adhesión. Se buscarán recursos encaminados a evitar las fugas y si existen pliegues se deberán recubrir con pastas protectoras a modo de relleno para conseguir una zona lo más uniforme posible. En ocasiones se requerirá la utilización de un cinturón que se adapte a los dispositivos (bolsas más flexibles, placas convexas, etc.), de manera que ejerzan cierta presión del dispositivo hacia la piel y queden más sujetos (Imágenes 2 y 3).
Imagen 2. Empleo del cinturón
Imagen 3. Uso de la pasta protectora
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Edema
Durante el postoperatorio inmediato es frecuente que aparezca cierto edema de la mucosa del estoma. Se debe al propio trauma quirúrgico y suele disminuir en las dos o tres semanas posteriores a la intervención (Imágenes 4 y 5).
Imagen 4. Edema de la mucosa
Imagen 5. Edema del estoma con fiador
También se puede producir edema de la mucosa si el orificio hecho para la salida de esta y para la realización del estoma tiene un diámetro inferior a la víscera que se tiene que exteriorizar. Si existe una tracción exagerada del intestino puede ocasionar edema en la mucosa del estoma. Se debe evitar que el edema persista para que no se cronifique, puesto que originaría cierta obstrucción intestinal y se presentarían problemas en la función del estoma que, de no solucionarse, podrían obligar a la reconstrucción quirúrgica.
La actuación enfermera consiste en utilizar dispositivos transparentes para poder visualizar el estoma permanentemente y seguir su evolución. Se aconseja usar dispositivos que se ajusten al estoma sin llegar a presionarlo en la base (3 mm mayor que el estoma); de esa forma se evitará el roce sobre la mucosa del estoma y la producción de ulceraciones en la misma.
Los primeros cambios que se observan en la mucosa cuando se produce un edema son el tamaño y el color.
La actuación irá encaminada a conseguir la disminución del edema colocando compresas de suero salino hipertónico frío (no helado) sobre el estoma o aplicando sobre la mucosa azúcar granulado (para realizar una terapia osmótica), entre otras medidas, medidas que explicamos detalladamente en los cursos de enfermería de DAE Formación
Hemorragia
Complicación poco frecuente (2-3%) que de producirse suele ocurrir en las primeras horas después de la intervención quirúrgica, debida generalmente a la lesión de algún vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del intestino a la pared o úlcera en la mucosa. En las ileostomías está causada con mayor frecuencia por la maniobra de eversión del intestino. También puede deberse a problemas trombóticos venosos locales (Imagen 6).
Imagen 6. Hemorragia del estoma
Suele remitir de manera espontánea, aunque en algunos casos requiere la hemostasia del vaso sangrante con anestesia local. Si el sangrado tiene lugar alrededor del estoma la causa puede ser una lesión de los vasos epigástricos, lo que puede provocar isquemia por compresión e, incluso, hemoperitoneo (Imagen 7).
Imagen 7. Hemorragia en el borde del estoma
En lo que respecta a la actuación enfermera, dado que el diagnóstico se realiza por observación directa, es importante registrar el momento de la aparición, así como la intensidad del sangrado y el volumen para ajustar el tratamiento. De este modo, si la hemorragia es enterocutánea será suficiente la hemostasia local o la simple compresión. Si se localiza en la mucosa los cuidados incluyen la compresión y la aplicación local de frío, la coagulación o esclerosis; si no cede se puede aplicar un apósito empapado de adrenalina o cloruro férrico. Es importante revisar que el dispositivo no esté rozando la mucosa del estoma y sea esto la causa del sangrado.
El intestino es una zona muy vascularizada por lo que, simplemente al realizar la higiene, la mucosa puede sangrar con cierta facilidad. Hay que recordar esto al paciente ostomizado para disminuir su preocupación. Se colocarán dispositivos transparentes para observar la evolución del sangrado.
De estar localizada la hemorragia en algún punto de la mucosa puede procederse a la cauterización o coagulación con nitrato de plata. Si la hemorragia es arterial superficial se debe hacer una sutura localizada en el punto de sangrado. La hemorragia debida a trastornos de coagulación requerirá tratamiento de manera específica.
Isquemia y necrosis
Complicaciones en la mucosa del estoma derivadas de la técnica quirúrgica, tales como una desvascularización del intestino durante la disección, una mayor compresión del orificio de la aponeurosis o una tracción importante (Imágenes 8A, 8B, 8C, 8D y 8E).
Imágenes 8A, 8B, 8C, 8D y 8E. Distintos aspectos de necrosis del estoma
En pacientes obesos con patología vascular arteriosclerótica la incidencia es más elevada en caso de intervenciones de urgencia.
Suele manifestarse dentro de las primeras 24 h del postoperatorio, pudiendo aparecer incluso en el quirófano antes de la finalización de la intervención. Se produce un cambio de color de la mucosa del estoma, de rojizo a grisáceo negruzco.
La isquemia puede ser superficial de la mucosa o extenderse hacia la cavidad peritoneal, lo que determinará la actuación a seguir: tratamiento conservador, dependiendo de la extensión lesionada y las condiciones generales del paciente, o reintervención urgente.
En el colon se pueden originar necrosis en las zonas más sensibles de la mucosa, al contrario que en el intestino delgado, en el que existe circulación colorrectal intramural que permite que la mucosa se regenere desde sus capas más profundas.
En el caso del asa intestinal se produce por problemas previos del intestino (ileítis por radiaciones) o de vascularización del mismo.
La actuación enfermera se basa en la observación directa del estoma según las agujas del reloj durante las primeras horas para detectar cualquier cambio en la coloración de la mucosa. Esto manifestará la isquemia y advertirá de la necrosis de forma precoz, incluso si evoluciona con otros signos, como pueden ser la infección y la desinserción del estoma. Hay que identificar hasta qué nivel llega la isquemia: si es total, el tratamiento es la resección y reconstrucción del estoma.
Es conveniente la colocación de un dispositivo transparente para poder observar con facilidad la evolución de la necrosis.
Infección y sepsis
Complicación que se da con frecuencia por causas de asepsia. Suele manifestarse por dolor en la zona periestomal ante la simple palpación o roce, inflamación, supuración y en ocasiones se acompaña de fiebre. Puede evolucionar desde una inflamación periestomal hasta la formación de un absceso. Si afecta a toda la circunferencia de la ostomía puede llegar a presentar dehiscencia en la unión mucocutánea (Imagen 9). Todas las complicaciones periestomales aumentan el riesgo de sepsis, isquemia, desunión parcial, hematoma, estenosis, etc.
Imagen 9. Infección
La actuación enfermera consiste en observar, controlar y registrar la zona afectada, así como el estado de la sutura mucocutánea según las agujas del reloj para poder describirlo con mayor exactitud. Si se ha generado un absceso se debe drenar la zona afectada mediante una incisión (si es necesario, colocar un drenaje capilar) y lavados periódicos con solución salina y antiséptico.
Una vez limpia la zona de materia purulenta, y para facilitar la regeneración del tejido de granulación, se pueden utilizar polvos o geles hidrocoloides. Esto ayudará a proteger la zona periestomal.
Se recortarán los esfacelos que se produzcan y simultáneamente se emplearán geles hidrocoloides para favorecer la regeneración del tejido.
Hay que colocar dispositivos transparentes que permitan seguir la evolución. En este caso la utilización de un dispositivo de dos piezas puede facilitar los cuidados, ya que permite realizar una limpieza de la zona con la frecuencia necesaria sin tener que retirar el dispositivo de la piel circundante.
Retracción del estoma
Se denomina retracción al hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel. Suele deberse a una excesiva tensión del intestino, generalmente por pobre movilización, aunque en muchas ocasiones también el aumento de peso del paciente puede favorecerla de la misma manera que una hiperpresión abdominal, el íleo postoperatorio y las complicaciones sépticas periestomales.
Si el grado de retracción es importante, puede acompañarse de estenosis de la boca ostomótica, dando lugar a dificultad de paso de las heces que justifica una reconstrucción quirúrgica de la misma. También requerirá una reintervención si dificulta la colocación de los dispositivos colectores.
La estanqueidad del dispositivo a la piel a menudo se ve dificultada cuando el estoma se ha retraído. Por este motivo, en la actuación enfermera será aconsejable emplear dispositivos lo más flexibles posible, de manera que se adapten al desnivel y pliegues de la piel con la menor dificultad y evitar así las fugas, previniendo irritaciones cutáneas por contacto.
En otras ocasiones, y dependiendo del estoma, será más aconsejable utilizar un dispositivo convexo que se adaptará con pasta protectora y con cinturón para mayor seguridad y adaptabilidad.
Dehiscencia
La infección y separación del asa intestinal suele aparecer en la primera semana del post-operatorio. Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia del estoma será preciso volver a suturarlo para evitar la estenosis posterior (Imagen 10).
Imagen 10. Dehiscencia
Si la dehiscencia es parcial, la actuación enfermera será aislar el estoma ajustando el dispositivo para evitar las fugas y prevenir infecciones, procurando la cicatrización por segunda intención. Si por el contrario la dehiscencia es total, la mayoría de las situaciones requieren volver a suturar.
Evisceración
De baja incidencia. Cuando el orificio de la pared abdominal es excesivamente grande con relación al diámetro del estoma, ya sea por una hiperpresión intraabdominal o porque la pared abdominal sea hipoplásica, una de las asas del intestino sale alrededor del orificio.
En el momento en que se produce la evisceración la enfermera tiene que aislar la zona de la forma más estéril posible hasta la reintervención quirúrgica.
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