Cuidados de Enfermería en Úlceras por presión en contextos especiales

Tal y como ya se ha comentado, la aparición de úlceras por presión (UPP) es un importante problema de salud con múltiples y graves consecuencias en diferentes ámbitos no sólo para el paciente y los familiares, sino también para el propio sistema sanitario y para los profesionales que trabajan en él.

Los datos epidemiológicos disponibles hasta la fecha en unidades de cuidados intensivos (UCIs) indican que las UPP son un problema importante y que se debe afrontar para mejorar la calidad asistencial en la unidad y es por ello que las abordamos directamente en nuestros cursos para enfermería. El paciente en situación crítica normalmente padece una serie de problemas de salud que requieren la atención especializada del equipo que lo atiende. Estos pacientes presentan gran número de factores de riesgo de padecer UPP y, como consecuencia de ello, las UCIs son las que registran mayor incidencia de estas lesiones.
Hay estudios recientes que demuestran que alrededor del 70% de los pacientes ingresados en UCIs desarrollan una UPP durante su primera semana de
ingreso en la unidad.

Las UPP pueden ser un problema común en unidades de atención a las personas mayores, atención domiciliaria y atención especializada. Dentro de este último grupo, es en las unidades de cuidados críticos donde se presentan más casos, lo que conlleva una prolongación de la estancia hospitalaria y mayor riesgo de complicaciones, además de ser un indicador del mal funcionamiento de dichas unidades. Indicadores como la incidencia (nuevos casos aparecidos en un periodo de tiempo) llegan al 17% en algunas unidades de cuidados intensivos estudiadas.

La prevalencia (recuento transversal del número de casos en un momento concreto) correspondió en su punto más alto al 13,6%. Datos como estos pueden establecer el marco conceptual del desarrollo de este tema. La conclusión que se puede obtener de estos estudios es la elevada incidencia de las úlceras por presión en UCIs. Además, mediante una comparativa entre las unidades de cuidados críticos y el resto de unidades de hospitalización, se observa una mayor incidencia en las primeras que en las últimas.
Durante el ingreso del paciente en estas unidades pueden aparecer dos tipos de úlceras:

• Úlcera por presión: lesión de origen isquémico localizada en la piel y los tejidos subyacentes causada por una presión prolongada (ver imagen 1).

• Úlcera iatrogénica: pérdida de la integridad de la piel en ciertas superficies epiteliales del organismo provocadas por diferentes dispositivos utilizados con fines diagnósticos o terapéuticos. Se considera que la prevalencia de úlceras iatrogénicas en UCIs indica el verdadero alcance del problema. Es importante aplicar cuidados específicos para este tipo de úlceras.

Factores de riesgo particulares

Las UPP son lesiones de rápida aparición y lenta curación. Un buen número de los factores de riesgo que influyen en su desarrollo aparecen con mayor frecuencia en las UCIs o de manera exclusiva en pacientes críticos. Entre los factores de riesgo generales para el desarrollo de úlceras se encuentran la edad, el sexo, el motivo de ingreso y los antecedentes personales.

Para una mejor comprensión de dichos factores de riesgo se pueden dividir en dos tipos:

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de UPP

• Factores extrínsecos
  • Presión
  • Cizallamiento
  • Fricción
  • Humedad

• Factores intrínsecos
  • Edad
  • Inmovilidad
  • Incontinencia
  • Malnutrición
  • Hipoalbuminemia
  • Bajo peso
  • Estado de la piel
  • Nivel de consciencia
  • Patología de base

Extrínsecos:

• Presión, cizallamiento, fricción: estos tres factores aumentan la presión capilar, disminuyen la irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada y favorecen la isquemia y la necrosis del tejido.
• Maceración: es la alteración de la piel producida por el exceso de humedad. Como consecuencia, se reduce la resistencia de la piel de manera que ante cualquier roce o fricción es mucho más vulnerable.
• Días de estancia en UCIs: conforme se incrementa el número de días de ingreso del paciente en la unidad, también se incrementan las probabilidades de desarrollar úlceras iatrogénicas o por presión.
• Intubación o ventilación mecánica.
• Administración de corticoides: los fármacos como los corticoides intervienen negativamente en el buen desarrollo del proceso de cicatrización, ya que provocan adelgazamiento tisular, la resistencia del tejido disminuye, etc.
• Administración de fármacos que produzcan alteraciones en la tensión arterial: uno de los factores intrínsecos que favorecen la aparición de UPP son las alteraciones en la presión arterial. Por lo tanto, cualquier fármaco que pueda ocasionar variaciones en los valores correspondientes a la tensión arterial sistólica o diastólica debe ser vigilado.
• Juicio diagnóstico al ingreso: engloba pacientes quirúrgicos, paradas cardiorrespiratorias reanimadas, sepsis, pacientes con problemas neurológicos, respiratorios, politraumatizados, etc.

Intrínsecos:

• Movilidad del paciente: los pacientes con alteraciones en la movilidad o con alteraciones neurológicas o cognitivas que impliquen inmovilidad tienen mayor predisposición a sufrir UPP. En este grupo también se encuentran los pacientes con intolerancia a cambios posturales.
• Incontinencia urinaria y fecal: los pacientes con alteraciones en los patrones de micción o defecación tienen mayor riesgo de desarrollar úlceras, tanto por la humedad como por los compuestos tóxicos de la materia fecal. Como consecuencia de la humedad la piel se macera y se provoca un edema en la zona, lo que supone multiplicar por cinco las posibilidades de que se origine una lesión.
• Temperatura corporal: si la temperatura del paciente llega a ser inferior a 35 oC o superior a 38 oC aumenta el riesgo de sufrir alteraciones cutáneas (1 oC de calor = 10% de necesidades metabólicas).
• Malnutrición: el riesgo de formación de UPP está muy ligado al estado nutricional. Los estados de malnutrición tienen una repercusión directa en el proceso de cicatrización, de tal manera que intervienen retrasando la curación de la lesión. Como dato importante se puede destacar que existe una asociación entre el déficit calórico y proteico y la aparición de UPP, ya que el proceso de cicatrización requiere un gasto de energía transformada en calorías.
• Paciente en dieta absoluta: es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hídricas mínimas diarias o además sufre desnutrición previa comprobada con una determinación normal de laboratorio (albúmina < 30 mg; proteínas < 60mg) o pérdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia, etc.). También aquellos pacientes a los que no se les procura ninguna ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa durante más de 72 horas.
• Caquexia: el paciente con bajo peso cuenta con menor protección en las prominencias óseas, ya que su tejido graso es de menor espesor. Por lo tanto, se considera que un paciente con caquexia es más susceptible de padecer úlceras en las zonas más expuestas a la presión.
• Obesidad: en los pacientes obesos el tejido celular subcutáneo está poco vascularizado y esto, unido al exceso de presión, es lo que favorece la aparición de úlceras.
• Albuminemia: la disminución del volumen de albúmina sérica en el plasma sanguíneo se relaciona con estadios graves de una UPP. Dicho de otra manera, una disminución en esta proteína indica gravedad en la úlcera.
• Linfopenia: la alteración en los niveles de linfocitos puede estar presente en pacientes con UPP y viceversa. No es rara la aparición de úlceras en
• pacientes con leucocitosis.
• Alteraciones en la presión arterial: en pacientes con tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg aumenta el riesgo de desarrollo de UPP, ya que con esta tensión la perfusión arterial sistémica se ve disminuida, lo cual produce isquemia.
• Alteraciones en el estado de la piel: los pacientes que sufren procesos que alteran la integridad cutánea, como eccemas, prurito, irritaciones, etc., son más susceptibles de sufrir úlceras.
• Alteraciones en la escala de Glasgow: es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia, durante las primeras 24 horas postrauma, de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE). Esta escala valora tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La puntuación final es el primer factor pronóstico en el TCE; una puntuación menor de 8 tiene un mal pronóstico y, por lo tanto, aumenta el riesgo de aparición de úlceras.
• Desaturaciones: aquellos pacientes con saturación de oxígeno inferior al 90% presentan un mayor riesgo, ya que es más difícil que el oxígeno llegue a todas las partes del cuerpo.
• Hemoglobinemia y transfusión: con niveles de hemoglobina entre 8-10 g se ve aumentado el riesgo de aparición de lesiones cutáneas debido a la disminución del oxígeno disuelto en la sangre.
• Pérdida motora y sensitiva (lesiones medulares, politraumatizados): en los puntos tratados anteriormente se ha señalado la inmovilidad como factor de riesgo. Sin embargo, los pacientes con lesión medular normalmente padecen pérdida de sensibilidad en las zonas más propicias a desarrollar este tipo de lesiones, por lo que el dolor no forma parte de los síntomas clásicos que se deben valorar en este caso. Todo ello puede, en ocasio-nes, retrasar la detección y tratamiento de las UPP.
• Pacientes quirúrgicos, principalmente de cirugía cardiaca.
• Enfermedades que producen secuelas metabólicas (diabetes, obesidad).
• Ángulo de la cabeza no mayor de 30o.

En DAE formación disponemos de una amplia gama de oferta formativa, concretamente en  CFC. Entre ellos el curso de úlceras por presión en situaciones especiales que cuenta con acreditación CFC válida a nivel nacional.

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DAE Formación

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