Cuidados en pacientes críticos con problemas respiratorios

El cuidado de pacientes con problemas respiratorios ofrece una compleja mezcla de alteraciones fisiológicas, respuestas humanas y tecnología sanitaria, íntimamente relacionadas entre sí, que exige un esfuerzo en la interpretación y razonamiento clínico, a veces, en cuestión de minutos (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Eje del cuidado en pacientes respiratorios

La planificación de cuidados en el paciente con problemas respiratorios debe realizarse en torno a tres ejes:

• Problemas de colaboración.
• Problemas de autonomía.
• Diagnósticos enfermeros.

Problemas de colaboración

En la Tabla 1 se describen todas las posibles situaciones que se pueden dar, con sus respectivas intervenciones, sin que ello signifique que todas hayan de aplicarse simultáneamente. Así mismo, muchas de ellas, por su alta frecuencia, pueden estandarizarse y actualizarse periódicamente en las distintas unidades. En relación con la fisioterapia torácica, hay que señalar que está desaconsejada en las agudizaciones de EPOC por el riesgo que comporta al paciente al disminuirle el FEV₁ (Snow et al, 2002). No existen estudios con la suficiente calidad, por ahora, para poder establecer una recomendación que indique o desaconseje el uso de fisioterapia torácica en la EPOC, en sus modalidades de percusión, drenaje postural o terapia física.

Tabla 1. Problemas de colaboración e intervenciones

La actuación, por tanto, en los problemas de colaboración se centrará en la monitorización de los signos vitales como precursores de cambios importantes en el estado general del paciente, así como en la monitorización estrecha del patrón respiratorio, la vía aérea y la tolerancia a la actividad. Como consecuencia del problema respiratorio, es frecuente la aparición de complicaciones como infecciones o alteraciones en la eliminación urinaria, intestinal y de las mucosas, que requieren una intervención específica de la enfermera de UCI. Hay 23 intervenciones decisivas de la enfermera para detectar estos problemas, prevenirlos o iniciar acciones que minimicen las complicaciones, que abarcan desde la monitorización respiratoria o el equilibrio ácido-base hasta la protección contra las infecciones, pasando por el manejo de la vía aérea, prevención de la aspiración, etc. (Ver Imagen 2).

Imagen 2. Ejes de la intervención enfermera en los problemas de colaboración del paciente con problemas respiratorios

Problemas de autonomía

Estas situaciones, así como las intervenciones enfermeras más adecuadas, se recogen en la Tabla 2.

Tabla 2. Problemas de autonomía

Las respuestas humanas en la persona críticamente enferma con alteraciones en la función respiratoria están marcadas por la alta percepción de amenaza que generan, por una parte, el ingreso en UCI y, por otra, la sensación de falta de aire derivada en la mayoría de ocasiones. Un factor adicional que agrava la percepción de amenaza es el empleo de tecnología, como la ventilación mecánica, a lo que se añade la pérdida brusca de sistemas de soporte (familia, amigos, rol…). Este denominador común convierte la vivencia del proceso en una secuencia de fases en las que, en función de la capacidad y estilos de afrontamiento de la persona, los recursos percibidos y el uso de los mismos, el conocimiento y evaluación en cada momento, así como la percepción de control, la persona va transitando por una cadena de respuestas humanas que en sus estadíos iniciales se manifiesta como ansiedad y va evolucionando, en caso de progresión fatal, hacia la impotencia y desesperanza como respuestas finales. El objetivo general que debe guiar la intervención enfermera es la conservación de la percepción de control por parte de la persona, ofreciendo distintos modos de intervención según el tipo de respuesta (Ver Tablas 3 y 4).

Tabla 3. Intervención enfermera según el tipo de respuesta

Tabla 4. Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos enfermeros

La mayoría de las veces las enfermeras emplean estrategias de manejo de la ansiedad en pacientes críticos fundamentadas en el uso de fármacos ansiolíticos o sedación, así como control de la información y estrategias de comunicación, pese a que no siempre son efectivas (Frazier et al, 2003). No obstante, la evidencia en el manejo no farmacológico de la ansiedad en pacientes con alteraciones respiratorias es bastante escasa y no prevalece ninguna intervención sobre otras en estos momentos (Rose et al, 2002), aunque hay indicios sólidos procedentes de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos de que la musicoterapia ofrece posibilidades de reducción de la ansiedad en pacientes hospitalizados (Hamel, 2001). No obstante, se requieren más estudios en poblaciones concretas como los pacientes críticos con problemas respiratorios para elucidar el efecto de esta intervención con mayor precisión.
La recientemente desarrollada Faces Anxiety Scale se muestra bastante operativa en la valoración de la ansiedad del paciente crítico, con poco esfuerzo por parte del paciente (McKinley et al, 2003).
La percepción de control incide directamente en la creencia de que las propias decisiones controlan los resultados sobre la salud. Es un binomio clave en la prevención de respuestas de afrontamiento inefectivo y de impotencia. Acciones tales como implicar al paciente en la decisión sobre los horarios de realización de la higiene personal, de los periodos de sedestación, de la necesidad de aspiraciones, de presencia familiar, etc., generan una alta percepción en la persona de que hay factores que puede controlar. La habilidad clínica de la enfermera para individualizar en cada caso qué acciones son más adecuadas y el establecimiento de una relación terapéutica de confianza y toma compartida de decisiones son los pilares que garantizan las bases del éxito en el logro de este objetivo. No debe restringirse esta intervención a pacientes que puedan comunicarse verbalmente, ya que los márgenes de intervención en pacientes intubados o traqueostomizados se mantienen igualmente abiertos, aunque adaptándolos a códigos de comunicación pertinentes.
En este sentido, las técnicas de lenguaje aumentativo ofrecen posibilidades prometedoras al mejorar el bienestar de los pacientes, minimizar las ocasiones en que no son entendidos y abrir el elenco de alternativas a las enfermeras y familiares que cuidan de estos pacientes (Roig et al, 1999).

En DAE formación disponemos de una amplia gama de oferta formativa, concretamente en cursos de enfermería CFC. Entre ellos el curso de cuidados al paciente con alteraciones respiratorias que cuenta con acreditación CFC válida a nivel nacional.

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DAE Formación

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