Fármacos Diuréticos de Eficacia Mediana

Están representados por las benzotiadiazinas y sus derivados, conocidos generalmente como tiazidas. Aumentan de forma moderada la eliminación de NaCl y H₂O, elevándose la fracción de Na⁺ eliminada entre el 5 y el 10%.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Actúan, fundamentalmente, a nivel del túbulo contorneado distal, inhibiendo el sistema electroneutro de cotransporte Na⁺-Cl^– en la superficie luminar, disminuyendo la reabsorción activa de Na⁺ y aumentando su excreción (natriuresis), así como la excreción de Cl^– y agua. Entre estos fármacos destaca la xipamida por su gran eficacia, que se aproxima a la de los diuréticos del asa.
Incrementan ligeramente la eliminación de HCO^3-como consecuencia de una escasa inhibición de la anhidrasa carbónica en el túbulo proximal tal y como vemos en el curso de fármacos de uso frecuente en enfermería.

Aumentan también la eliminación de K⁺, ya que al incrementar la carga de Na⁺ en el túbulo distal, aumenta a su vez su posibilidad de intercambio con K⁺, estando además disminuida la concentración de H⁺ a este nivel por la inhibición de la anhidrasa carbónica. Esta excreción de K⁺ es superior a la inducida por diuréticos del asa.

A diferencia de los diuréticos del asa, reducen la eliminación urinaria de Ca²⁺ y pueden dar lugar a concentraciones séricas de calcio ligeramente elevadas e intermitentes. Con relación al Mg²⁺, su excreción está ligeramente aumentada.

También producen un cierto descenso de la resistencia vascular periférica, además de ocasionar disminución de la volemia, por lo que tienen acción hipotensora. Inhiben la secreción tubular activa de ácido úrico por fenómenos de competencia con los mecanismos de transporte para ácidos débiles en el túbulo contorneado proximal, ocasionando hiperuricemia.

Reducen la tolerancia a la glucosa, al tiempo que producen hiperglucemia, posiblemente por inhibición de la liberación de insulina en las células ß-pancreáticas, además de ocasionar un incremento de la glucogenolisis e inhibición de la glucogénesis.

Farmacocinética

Estos fármacos se absorben bien por vía oral, con biodisponibilidades del orden del 60-95%. En casos de insuficiencia cardiaca hay que tener en cuenta que suele disminuir la velocidad de absorción como comentamos en nuestros cursos de enfermería.
La unión a proteínas plasmáticas es en general alta (80-95%). La hidroclorotiazida se sitúa entre valores del 40-60%, aunque se acumula en hematíes, obteniendo concentraciones tres veces y media superiores que las plasmáticas; la clortalidona también se une fuertemente a los glóbulos rojos.
El porcentaje de metabolización es variable.

La excreción se produce competitivamente, en cantidades variables, por transporte activo en el túbulo proximal. Este transporte puede ser inhibido por el probenecid. El transporte se produce, asimismo, en competencia con la secreción de ácido úrico.

La clortalidona es excretada en la orina en forma inalterada (35-60%) y parcialmente en las heces. Por su parte, la hidroclorotiazida no se metaboliza y es eliminada, prácticamente en su totalidad, en la orina en forma inalterada. La vida media de eliminación es muy variable, mientras que la de la clorotiazida es aproximadamente de 1,5 horas, la de la hidroclorotiazida alcanza las 5-13 horas, la de la xipamida aproximadamente 7 horas, entre 10-20 horas la de la indapamida y la vida media de la clortalidona oscila entre las 35-55 horas.

Reacciones adversas

La mayor parte de sus efectos adversos están relacionados con su actividad diurética, pudiendo inducir hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia e hiperuricemia.
También pueden producir hiperglucemia. En pacientes diabéticos puede ser necesario un ajuste de dosis de los fármacos antidiabéticos, incluida la insulina. Una diabetes mellitus latente se puede hacer manifiesta durante la terapia tiazídica.

Producen a veces reacciones de hipersensibilidad, desde sus formas más leves, como exantemas cutáneos, a excepcionalmente alteraciones hematológicas como anemia hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis o leucopenia.

Con menor frecuencia se presentan otras reacciones adversas, tales como sequedad de boca, sedación, somnolencia, dolor, hipomagnesemia, hipocalciuria, molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos, dispepsia, estreñimiento o diarrea), cefalea, mareos, fotosensibilidad, hipotensión ortostática, parestesia, impotencia sexual, edema pulmonar, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Contraindicaciones

Están contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a las tiazidas y sulfamidas, así como en pacientes con accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min), anuria e insuficiencia hepática grave.

Es necesario administrarlos con precaución en pacientes con diabetes (en estos casos hay que realizar un especial control clínico), hiperlipemia, hipertrofia prostática, gota (hiperuricemia) e hipercalcemia. Se debe adecuar la dosificación en caso de insuficiencia renal e insuficiencia hepática, puesto que pequeñas alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico pueden precipitar un coma hepático. No es recomendable una exposición prolongada al sol ante el riesgo de aparición de manifestaciones de fotosensibilidad.

En cuanto a su administración a mujeres embarazadas, es preciso mostrar una especial precaución, ya que estos fármacos atraviesan la barrera placentaria y, aunque no existen estudios adecuados y bien controlados en humanos, se ha sugerido una posible asociación del uso de diuréticos tiazídicos con defectos congénitos y otros riesgos para el feto o recién nacido (hipoglucemia, trombocitopenia, ictericia, anemia hemolítica y desequilibrios electrolíticos), por lo que su uso puede conllevar riesgos innecesarios, principalmente en el primer trimestre del embarazo.
Se excretan con la leche materna en baja proporción.

Aun así, los diuréticos tiazídicos pueden suprimir la lactancia durante el primer mes, no obstante, la Academia Americana de Pediatría (AAP) considera su uso compatible con la lactancia materna. No se han observado efectos adversos en lactantes.

Interacciones

El uso de tiazidas con antidiabéticos (glibenclamida, insulina, tolbutamida) puede producir inhibición del efecto hipoglucemiante, por reducción de la liberación pancreática de insulina.
En asociación con anticoagulantes (warfarina) o uricosúricos, puede producir una inhibición de los efectos respectivos.

La aplicación conjunta con ß-bloqueantes adrenérgicos (propranolol) puede conllevar una posible potenciación de su toxicidad al adicionarse sus efectos hiperglucemiantes.

La administración conjunta con digitálicos (digoxina) produce una posible potenciación de la toxicidad del digitálico, debido a la eliminación de potasio causada por el diurético, con riesgo de aparición de arritmias.

Se ocasiona, asimismo, una posible potenciación de toxicidad, con presencia de hipopotasemia, cuando se administra con inhibidores de la angiotensina convertasa (captoprilo, enalaprilo).
Puede darse una inhibición del efecto diurético por su aplicación con resinas de intercambio iónico (colestiramina, colestipol), debido a una reducción de su absorción oral.

Al administrarse con sales de litio (carbonato de litio) se puede originar una potenciación de la acción y/o toxicidad del litio por acumulación orgánica.

Si se administran tiazidas con sales de calcio, es posible la aparición de hipercalcemia, por adición de sus efectos sobre los niveles de calcio.

El uso junto con probenecid produce aumento de los niveles séricos del diurético con disminución del efecto, por inhibición del transporte activo al túbulo proximal del fármaco diurético.

Indicaciones terapéuticas

• Hipertensión arterial leve o moderada: de origen renal y/o esencial.
• Hipertensión grave, en asociación con otros fármacos antihipertensores, lo que permite emplear una menor dosis de estos últimos.
• Edemas debidos a insuficiencia cardiaca, renal y hepática leve o moderada. Asimismo, en edemas premenstruales e idiopáticos.
• Diabetes insípida renal, siempre y cuando no esté indicado el tratamiento con hormona antidiurética.
• Hipercalciuria idiopática, como tratamiento preventivo de concentraciones calcáreas urinarias.

A continuación se recogen las dosis más frecuentes de utilización de fármacos diuréticos de máxima y mediana eficacia en el tratamiento de la hipertensión en adultos.

• Furosemida: Dosis inicial: 20-80 mg/día / Dosis de mantenimiento: 20-40 mg/día
• Torasemida: Dosis de inicio: 2,5 mg/día (aumentando si es necesario a 10 mg/día)
• Hidroclorotiazida: 25-100 mg/día
• Hidroclorotiazida/Amilorida: 50/5-100/10 mg/día
• Clortalidona: 25-50 mg/día
• Indapamida: 2,5 mg/día
• Espironolactona: 50-100 mg/día

Autor

DAE Formación

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