Mantenimiento del catéter Hickman

Cuidado extraluminal

La sujeción de estos catéteres se efectúa los primeros días de implantación con puntos de sutura que se perderán solos; no es conveniente retirarlos, si los puntos presentan buen aspecto, quedando luego sujeto por un manguito de dacron, que se sitúa por debajo del subcutáneo.

Este se engrosa a los 20-40 días de implantación, dependiendo de la fisiología del paciente y su estado inmunológico.

Este manguito será el que cerrará la puerta de entrada de los gérmenes en una posible infección extraluminal e impedirá que el catéter se salga, siendo muy importante el cuidado de los anejos de dicho catéter. La piel debe estar limpia, cuidada y vigilada. Será necesario controlar el hematoma del túnel subcutáneo, si se ha producido.

Existen dos protocolos de cuidados dependiendo del tiempo transcurrido desde la implantación de catéter. Estos se pueden ver en los cursos para enfermería de DAE Formación, pero más concretamente en el curso de cuidados de úlceras y heridas crónicas. No obstante, los mencionamos a continuación:

Catéter de reciente implantación

Cura a las 24 h de la inserción, retirando los restos de sangrados y comprobando que se ha hecho correctamente la implantación y el dacron por debajo del subcutáneo.
Control de los puntos de sutura, de la zona de inserción, posibles sangrados, evolución del hematoma, si lo tiene y del recorrido de la tunelización. Esto requiere necesariamente de cambios de apósito y curas casi diarias.

Material necesario para la cura: los primeros días se recomienda cura, guantes y material estéril; apósito estéril de gasa o transparente; suero fisiológico y antiséptico según protocolo de la institución, clorhexidina y alcohol de 70°.

Realización de la cura:

1. Lavado de manos.
2. Retirada del apósito.
3. Lavado de manos.
4. Abrir los guantes y depositar en el envoltorio las gasas y el apósito.
5. Colocarse los guantes, reservando siempre la mano dominante estéril.
6. Con la mano no dominante limpiar con suero salino y antiséptico la zona.
7. Dejar secar.
8. Si el catéter no tiene restos de sangre, ni drenados, colocar apósito transparente y transpirable. Esto permite visualizar el punto de inserción y también la ducha del paciente sin riesgos. Si el catéter tiene drenaje hemático o purulento, utilizar gasa y apósito estéril.
9. Educar al paciente y a su familia en los cuidados del catéter para que, siempre que ellos puedan, sean responsables de dichos cuidados; si es el mismo paciente el que se realiza estos cuidados mucho mejor, siempre bajo la supervisión de la enfermera. Se debe procurar la autonomía del paciente, ya que permanecerá periodos en domicilio. A los enfermos crónicos, desde los primeros días de implantación, se les debe adiestrar para dicha autonomía, ya que manejarán el catéter en domicilio.

Catéteres con más de diez días de implantación

Cuando se supone que el dacron se ha engrosado, el paciente podrá ducharse haciéndose la cura después. Conviene quitar el apósito en la ducha, ya que al estar mojado se lesionará menos la piel; el paciente debe comenzar a enjabonarse, con la mano (no se han de utilizar esponjas), por la zona de salida del catéter y siempre que esta no presente signos de infección. Después del secado con toalla limpia, se procederá a la desinfección de la zona del orificio de salida del catéter y desinfección del mismo catéter, desde la zona más cercana al orificio hasta los extremos.
Seguidamente se procede a la sujeción y tapado con apósito estéril, variando cada día su posición para evitar lesiones en la piel. A veces hay que recurrir a placas de protección de la piel que contienen hidrocoloides y poner el apósito encima.

Los apósitos transparentes pueden ser utilizados en este tipo de catéteres, la ventaja es la transparencia, que deja ver el estado de la piel, la posibilidad de ducharse sin tener que cambiarlo y su duración, ya que su cambio es semanal.

Según criterio del CDC, si el dacron está estabilizado y en el lugar correcto no sería necesario el uso de apósitos (Imagen 1).

Imagen 1. Sin apósito

Cuidado intraluminal

1. Controlar a las 24 h el retroceso de sangre de las luces del catéter; en las primeras horas el catéter se sitúa en la posición en que quedará alojado y es susceptible de situarse haciendo pared (una o las dos luces se sitúan en la pared del vaso), de tal forma que puede impedir el retroceso de sangre o la entrada de fluidos, con el consiguiente riesgo de hacer un trombo por acúmulo de fibrina.
2. Ante la inserción de un catéter, al igual que con cualquier cuerpo extraño o dispositivo permanente, el organismo reacciona a las 48-72 h de su inserción con la formación de una vaina o manguito de trombina que recubre sus superficies externa e interna y forma lo que se denomina “película acondicionadora”.
3. Se extraerá un poco de sangre y a continuación se lavará con 10-20 ml de suero salino, heparinizando el catéter si este queda en reposo.
4. Cuando es necesario desconectar el catéter hay que procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado siempre cerradas, evitando que se produzca un embolismo aéreo. Hay que cambiar los tapones en cada desconexión o, si se dispone de válvulas Luer-Lock, cada siete días.
5. Vigilar el uso de las luces del catéter. Si el paciente depende de alimentación parenteral se utilizará una sola luz para dicha perfusión, se cambiará el sistema cada 24 h, a la vez que se cambia la alimentación. Dicho cambio se realizará de forma estéril, es decir, con guantes estériles y compresas o gasas estériles. El transporte y almacenamiento se hará de forma correcta, manteniendo la alimentación en frigorífico hasta una hora antes de administrarse.
6. Hay que retirar las llaves de tres vías cuando no existe la necesidad de ellas. Se hará el cambio de conexiones y sistemas de perfusión, según de la institución o bien cada 72 h según aconseja el CDC.
7. Para la administración de medicaciones distintas, se lavará el sistema para evitar precipitados y contaminaciones. Estos lavados se realizarán desde la conexión del envase y el sistema para evitar en lo posible las desconexiones proximales del catéter.
8. La mayoría de los autores coinciden en que las manipulaciones con catéter abierto -como pueden ser las extracciones sanguíneas- se efectúen con guantes estériles y gasas para limpiar de precipitado dichas conexiones, así como los lavados con suero salino para limpiar el interior del catéter de precipitados sanguíneos y posterior sellado con heparina. Si se dispone de Luer-Lock no serán necesarios los guantes estériles, solo desinfectar la conexión.
9. Se deben cerrar y sellar las luces que no se estén utilizando, con monodosis de heparina diluida de 20 UI/ml, sellándolas periódicamente según necesidad. La heparinización se debe siempre realizar ejerciendo presión positiva, es decir, cerrando la pinza de clampado mientras se ejerce presión con la jeringa en la que se dejarán unas décimas de heparina. Se utilizará una jeringa para cada luz.
10. En el manejo de catéteres de larga duración se tendrá siempre en cuenta que el uso repetido del catéter para extracciones sanguíneas puede producir precipitados de fibrina a lo largo del catéter, que bien pueden ser causa de:

• • Oclusión del catéter.
  • Falta de retroceso sanguíneo.
  • Depósitos de fibrina, que potencialmente pueden ser caldo de cultivo de posibles infecciones.

Actualmente, en algunas unidades, se está utilizando la administración de fibrinolíticos en dosis bajas (de 1.000 a 3.000 UI) de forma sistematizada (de una a tres veces en semana) con el objetivo de eliminar la capa de fibrina que se suele formar en el interior del catéter y, en consecuencia, evitar el riesgo de infecciones y la posible oclusión.

Es muy importante evitar las continuas desconexiones cambiando el sistema por cada medicación. Es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.
Importante: no se deben emplear los catéteres de silicona para la infusión de contraste para pruebas de imagen. Las altas presiones a las que deben ponerse estas sustancias hacen que los catéteres de silicona se rompan.

Extracción de sangre a través del Hickman con válvula de seguridad

Los pasos para realizar este procedimiento son los siguientes:

1. Lavado de manos y desinfección. Uso de guantes.
2. Desinfección de la válvula, después lavar con 10 ml de suero salino y extraer con la misma jeringa unos 5 ml de sangre para desechar.
3. Utilizar la conexión Vacutainer^® u otra jeringa para extraer la sangre necesaria.
4. Lavar después de realizar la extracción con 10 ml de salino.
5. Heparinizar con presión positiva o conectar fluidos.

En la realización de este procedimiento, hay que tener en cuenta que no se debe:

• Retirar las válvulas de seguridad para hacer la extracción.
• Hacer la extracción a través de la llave de tres pasos.
• Dejar la luz del catéter manchada de sangre.

Autor

DAE Formación

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