Problemas de uso del catéter Hickman

Muchos problemas vienen dados por no aplicar los cuidados apropiados. Los que se presentan con mayor frecuencia asociados al uso de catéteres tipo Hickman, la mayoría de ellos relacionados con el grosor y la permanencia de los mismos, son los siguientes:

Trombosis venosa

Complicación más frecuente del uso de los Hickman. La aparición de edemas en las extremidades afectas por el recorrido venoso en donde se encuentra ubicado el catéter es el síntoma principal (brazo, cara, cuello, pierna, etc.). Asimismo, es habitual que el paciente que ha tenido una trombosis vuelva a padecerla con el uso de otro catéter; en estos casos, la utilización de heparinas de bajo peso molecular es recomendable mientras tenga implantado el catéter y la situación clínica del paciente lo permita.
El síndrome pretrombótico, frecuente en pacientes tumorales o la intolerancia al material suelen ser la causa de estas trombosis. En estos casos está indicada la retirada del catéter.
Además, la trombosis venosa puede estar producida por éstasis o parada de la infusión de fluidos, cuando se les está administrando fluidoterapia o medicamentos IV, de ahí la importancia de utilizar sistemas que aseguren la infusión continua, como pueden ser los infusores, las bombas de infusión o, en su defecto, sistemas de infusión que produzcan la estanqueidad del sistema de administración.
Es muy importante asegurar la perfusión de fluidos mediante estas bombas o infusores en enfermos portadores de catéteres centrales, esto evitará el éstasis venoso, que es uno de los factores, según la triada de Virchow, responsable de la trombosis venosa. Cuando el sistema no se está utilizando, mantenerlo en reposo con la heparinización correspondiente, realizada esta con técnica de presión positiva.

Infección sistémica

Caracterizada por la aparición de síndrome febril en el paciente en relación con la manipulación del catéter. Se realizarán tomas de hemocultivo de vía periférica y del catéter, en ese orden. Dependiendo del criterio médico o del germen colonizado, se procederá a la extracción o conservación del mismo con antibioterapia. Es habitual en un síndrome febril de origen desconocido de varios días de evolución con tratamiento antibioterápico y sin respuesta clínica, culpar al catéter de dicha fiebre, procediendo entonces a su retirada.

Dacron situado fuera de la piel

Suele ser consecuencia de una mala práctica quirúrgica. Los cuidados enfermeros consistirán en inmovilizar el catéter por el exterior sobre el tejido subcutáneo. Una solución son los apósitos transparentes, que inmovilizan el sistema y lo aíslan del medio exterior, permitiendo tener la inserción siempre visible (Imagen 1).

Imagen 1. Dacron fuera

Hematoma del túnel subcutáneo

Es más frecuente que se produzca cuando el estado hematológico del paciente es precario y la inserción del catéter es traumática (Imagen 2). Los cuidados enfermeros serán muy específicos en la zona de inserción, ya que el túnel puede terminar infectándose. Se realizarán curas frecuentes y vigilancia de la zona. Es adecuada la aplicación de frío local y crema antitrombótica.

Imagen 2. Hematoma del túnel subcutáneo

Obstrucción de las luces del catéter

Las posibles causas y sus medidas de solución son:

• La punta del catéter está situada contra la pared del vaso. Cambiar de posición al paciente. Aumentar la presión torácica haciendo que tosa repetidamente, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva).
• Una capa de fibrina ha ocluido parcialmente la punta del catéter. Irrigar abundantemente siempre que el paciente no esté sujeto a restricción de volumen, aplicar una pequeña dosis de urokinasa y dejar en reposo durante 1/2 h. Aspirar y eliminar. Lavar con suero salino, heparinizar o utilizar catéter.
• Precipitación de fármacos en el catéter. Se deben tener en cuenta las pautas de compatibilidad de los productos a infundir. Hacer siempre lavado del sistema entre los distintos productos. Si el precipitado se ha producido hay que saber qué producto ha sido. Cuando la oclusión se ha originado por acúmulo de lípidos se aplicará una pequeña dosis de alcohol etílico 70%. No emplear nunca urokinasa en este caso, ya que la oclusión que produce es irreversible y quedaría la luz inutilizada
• Oclusión por coágulo sanguíneo. Cuando la oclusión se produce por sustancia de pH alto (fenitoína), se aplicará una pequeña dosis de bicarbonato sódico. Seguir el protocolo de manejo de sellados de heparina. Si el coágulo se produce y existe oclusión, se procederá a realizar las distintas formas de desoclusión utilizando fibrinolíticos. Presión (–). Recuérdese que para deshacer un coágulo no servirá la heparina, esta puede poner en circulación un trombo con el consiguiente riesgo para el paciente
• Posible embolismo aéreo. Desconectar siempre el catéter por debajo de la altura del corazón. Poner si es posible Luer-Lock. Si se produce, colocar al paciente sobre el lado izquierdo con los pies elevados. Avisar al médico.
• Dacron situado fuera. Aumentar las medidas de sujeción.
• Rotura del catéter. Reparación con el kit del mismo equipo.

Rotura del catéter Hickman

Puede ser reparado si la rotura es a una distancia mayor de 4 cm de la salida del subcutáneo. El procedimiento de reparación es el siguiente:

• Comprobar que se dispone del material necesario (Imágenes 3A-E):
  • Kit de reparación.
  • Campo y guantes estériles.
  • Depresor estéril.
  • Caja de curas con instrumental estéril.
  • Antiséptico habitual.
  • Gasas estériles.

Imágenes 3A-E. Kit de preparación

• Es importante que el catéter se heparinice inmediatamente antes de cortarlo. Se rellenará de heparina con la técnica de presión positiva, tanto el catéter como los terminales de reparación, clampando después para que la heparina se mantenga dentro de los mismos en la medida de lo posible.
• Preparar un campo estéril y cortar la parte dañada en ángulo de 90°.
• Introducir la conexión dentro del catéter dañado y conectar la sección nueva del catéter.
• Presionar ambas partes hasta llegar al centro de la conexión.
• Poner el manguito de protección y proceder a la infusión de la silicona en el mismo.
• Inmovilizar el catéter por medio de un depresor o similar y mantener esta durante 48 h. Después de este tiempo el catéter estará listo para ser utilizado, previo aspirado de la heparina que se quedó dentro del catéter durante la técnica.

Retirada del catéter

Su retirada se produce por alguna de las siguientes causas:

• Los problemas explicados anteriormente.
• Rotura si es a menos de 4 cm de la zona de salida del subcutáneo.
• Sospecha de infección (realizar Maki si se sospecha infección del catéter).
• Fin del tratamiento.

El procedimiento enfermero de retirada consta, si el dacron está por fuera del orificio de salida del catéter, de las siguientes actuaciones:

• Lavado de manos.
• Despegar el apósito.
• Lavado quirúrgico de manos, guantes estériles.
• Desprender suavemente el dacron del catéter, utilizando un estilete o pinza a través del orificio de salida del catéter. En caso de que el paciente refiera dolor se puede utilizar un anestésico local (cloretilo o mepivacaina al 1%).
• Tirar del catéter ejerciendo una presión firme y constante durante dos o tres minutos hasta que el dacron aparezca por el orificio de salida. Una vez que el dacron esté fuera de la piel, el catéter se retira con facilidad.
• No solicitar por rutina cultivo de la punta del catéter, hacerlo solo si está prescrito, según recomienda el CDC.
• Presionar sobre la zona de retirada con una gasa estéril impregnada de antiséptico, colocar a continuación un apósito estéril.
• Recomendar al paciente que no se mueva durante un periodo de tiempo de 5-10 min.
• Vigilar a través de la piel por si en la zona de inserción venosa aparece un hematoma o signos de hemorragia interna; este catéter, por ser un catéter tunelizado, rara vez provocará sangrados hacia el exterior.

Si el catéter tiene el dacron por debajo del subcutáneo, muy profundo, es recomendable que la retirada la realice el médico responsable.

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