Trasplante hepático (Parte 3)

Técnica quirúrgica para el trasplante hepático

Tiene cuatro fases claramente definidas:

• Hepatectomía.
• Fase anhepática.
• Fase neohepática.
• Vía biliar y cierre.

Hepatectomía

Tal y como vemos en el curso de trasplantes de órganos, el campo quirúrgico a preparar comprende desde las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una doble incisión subcostal con prolongación vertical hasta superar en 3-4 cm el apéndice xifoides; la prolongación subcostal derecha, paralela al borde costal, debe alcanzar la línea media axilar. Inicialmente, se explora la cavidad abdominal para comprobar la ausencia de anomalías que podrían dificultar o contraindicar el trasplante, como podría ser la existencia de una enfermedad tumoral extendida.

Debido a la hipertensión portal presente, el abordaje y disección de las estructuras suelen ser complejos y exigen una gran meticulosidad. Progresivamente, se realiza la identificación, liberación y sección proximal de todas las estructuras: conducto cístico, vía biliar, arteria hepática y vena porta. La disección de la vena porta produce la falta de retorno por esta vena, en función de la existencia de circulación colateral en el receptor sí se puede reducir el gasto cardiaco por disminución del retorno venoso y congestión de todo el territorio esplénico.

Una vez seccionada la vena porta, para evitar la con gestión venosa en el intestino y posterior desarrollo de edema, se realiza una derivación porto-cava terminolateral temporal que permite una hepatectomía más cómoda ya que no se produce edema intestinal.

Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por encima de las venas renales. Se deja la vena cava del receptor en su posición original y se secciona la circulación procedente del hígado en las venas su prahepáticas. Esto permite el retorno de la sangre de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el retorno de las venas renales y provoca una menor inestabilidad hemodinámica; se disminuye así la necesidad de hemoderivados y se preserva la función renal.

La hepatectomía comienza con la disección del pedículo hepático sin clampar la vena porta. Se inicia la disección de la vena cava inferior infrahepática. Se deben identificar, disecar y ligar las pequeñas venas hepáticas del lóbulo caudado que son tributarias de la vena cava. Una vez llegado a este punto conviene clampar y ligar la vena porta. La liberación de la cava retrohepática puede iniciarse por cual quiera de los lados y, tras la sección del ligamento retrocava, se llega a la cara posterior de las venas su prahepáticas y se liberan de los anclajes que suelen unirlas al diafragma.

Traccionando del hígado hacia arriba se puede colocar un clamp transverso en la unión de las suprahepáticas con la cava, y se puede extraer el hígado sin interrumpir el flujo venoso en la cava. Tras la sección de las suprahepáticas se abren los muñones de estas tres venas o bien de dos de ellas y se cierra el restante, en función del calibre del orificio resultante y del tamaño de la cava del donante con la que se va a anastomosar.

Fase anhepática

Es una fase caracterizada por alteraciones hemodinámicas y electrolíticas. Durante esta etapa es fundamental realizar una hemostasia muy cuidadosa del retroperitoneo y de la pared diafragmática en el lecho hepático.

Una vez concluida la preparación del injerto se introduce en el campo operatorio y se efectúan las anastomosis vasculares. Se preparan los pedículos vasculares para realizar las anastomosis. Esta prepa ración tiene especial importancia en las venas suprahepáticas, donde se debe adaptar el tamaño de las venas donante y receptora.

Fase neohepática

Tras la colocación del injerto sobre el campo operatorio protegido con compresas con suero frío, la fase de implante del órgano comienza con la anastomosis de la vena cava suprahepática. La técnica comúnmente admitida es la sutura continua con monofilamento no reabsorbible de 3/0. Se rea liza la reconstrucción de la porta, que aportará el flujo necesario de sangre para lavar el injerto. Para ello, primero se cierra la anastomosis porto-cava realizada en la fase de hepatectomía con una sutura mecánica vascular. La anastomosis ha de hacerse con sutura de monofilamento de 5/0.
Al reperfundir el hígado con sangre portal sufre un cambio de color, indicativo de la entrada de sangre en los sinuosoides hepáticos. La cava infrahepática del donante, con la sonda de Foley en su interior, permite extraer del hígado los restos de solución de preservación (rico en potasio y productos tóxicos liberados a nivel celular), que se introducen durante la multiextracción, para así evitar que pasen a la circulación general y provoquen grandes alteraciones hemodinámicas (denominadas síndrome de reperfusión).

Una vez lavado el hígado se cierra la cava infrahepática del donante y se desclampa la anastomosis de la cava supra hepática para luego seguir con la anastomosis de la arteria hepática. Ésta se realiza con monofilamento no reabsorbible de 6/0 o 7/0 con aguja asintótica.

Vía biliar y cierre

Por último, se reconstruye la vía biliar con sutura de polyglactil de 5/0 o polydioxanona (monofilamento absorbible) de 6/0.

Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdominal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio subfrénico y dos en el espacio subhepático. Posteriormente, se procede al cierre de la cavidad abdominal con monofilamento absorbible del 1 o monofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la técnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel con grapas y se colocan los apósitos.
En caso de que no puedan cerrar porque esté muy edematoso se suele poner una malla hasta que disminuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.

Protocolo de muestras sanguíneas

Es necesario el uso de un protocolo de analíticas que se realizarán durante la intervención quirúrgica. Para este propósito se canaliza la arteria pedia. Se necesita información sobre la bioquímica, gasometría, hematología y estudio de coagulación del paciente de forma continua. Generalmente las extracciones se efectúan en las siguientes fases:

• Una vez inducido el paciente y al terminar la canalización de la vena yugular externa.
• Al clampar la vena porta.
• En el clampaje de la vena cava inferior.
• 10 minutos antes de la reperfusión.
• En la reperfusión.
• 10 minutos después de la reperfusión.
• 60 minutos después de la reperfusión.
• En el comienzo de la vía biliar.

No obstante, se extraerán muestras de analíticas siempre que el equipo de anestesia lo crea necesario y el enfermo lo precise. Las muestras se irán anotando en una hoja de registro preparada para esta función, junto al número de muestra y hora de extracción, lo que facilita el control de la evolución analítica del paciente.

Tromboelastrografía

Es un método simple, sensible y fiable que permite determinar en un tiempo corto la naturaleza de los efectos hemostáticos a partir de una pequeña muestra de sangre. El sangrado excesivo es todavía una complicación común en el trasplante hepático; es uno de los parámetros pronósticos más importantes.

Consta de dos partes mecánicas: una cubeta y un pistón. En la cubeta se deposita una pequeña cantidad de sangre mezclada con varios reactivos; éstos cambian según la vía de coagulación que se quiera estudiar. La cubeta se introduce en un pistón y mediante movimientos de rotación transmite al ordenador la información del estado de la vía elegida (Ver Imagen 1).

Imagen 1. Tromboelastógrafo

Es necesario mantener los reactivos en la nevera y tener la precaución de marcar la fecha en la que se han abierto, ya que no se pueden utilizar si llevan más de una semana abiertos.

Traslado del paciente

Una vez terminada la cirugía, se prepara al paciente para el traslado a la Unidad de Reanimación en las mejores condiciones posibles.

Se limpia la herida del paciente y se aplica povidona yodada en la herida, se colocan los apósitos necesarios en la zona de incisión y se comprueba la permeabilidad de los drenajes. Por último, se debe limpiar al paciente de restos de sangre y povidona yodada que pueda tener.

Se retirarán los vendajes de los miembros inferiores junto con las placas del bisturí, tanto de argón como el eléctrico unipolar. Se comprueba que no se hayan producido úlceras por presión. Se cambian los apósitos que quedaron sucios durante la intervención y se retiran los sistemas de suero que ya no van a ser necesarios; se colocan tapones en las vías venosas y arteriales y se dejan permeables.

Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el traslado. Si es posible, se debe usar monitorización de la presión arterial, ECG y saturación de oxígeno para la movilización del paciente y hay que contar con un respirador portátil. Es necesario preparar un set de intubación y un ambú por si fuera necesario durante el traslado del paciente.

Una vez que el enfermo esté en Reanimación y conectado al respirador se entregará la historia clínica a la enfermera responsable y se le informará de manera clara de todos los incidentes ocurridos durante la intervención.

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