Tratamiento de la obesidad y disminuir las complicaciones médicas

La obesidad no puede considerarse como un trastorno único sino que refleja un grupo heterogéneo de desórdenes secundarios a diversas causas, aunque puedan tener una fisiopatología común. Es cada vez más aceptada la opinión de que debe ser incluida entre las enfermedades crónicas y tiene consecuencias más importantes que estas de tipo psicológico, social y económico.
El tratamiento de la obesidad y el sobrepeso está basado en dos pilares fundamentales: la dieta y el ejercicio físico, para lo que es necesario un estudio individualizado del/la paciente, un plan adecuado de comidas, una actividad física controlada y regular, así como un seguimiento médico y de enfermería periódico. Otro de los tratamientos para la obesidad es la cirugía, que se puede llevar a cabo en obesos con IMC de más de 40 o de 35 si el paciente tiene una patología asociada, siempre después de un informe psiquiátrico y tras pasar evaluaciones médicas. Después de una operación de estómago es imprescindible que el/la paciente aprenda a comer para controlar su peso y deberá someterse a un seguimiento médico de por vida. Es una intervención quirúrgica no exenta de riesgos y que supone complicaciones entre un 10-20% y una mortalidad asociada entre 1-2%.
Es necesario establecer unos objetivos razonables y realistas para la pérdida de peso, ya que la mayoría de los obesos pierden peso de una manera relativamente rápida, pero lo más difícil es mantener esa pérdida el mayor tiempo posible. Esto se conseguirá solo con una buena reeducación alimentaria y una modificación de hábitos y estilos de vida saludables donde se incluya la dieta equilibrada y el ejercicio como pilares básicos.
El tratamiento integral de la obesidad comprende una mejora en los hábitos alimentarios, un incremento de la actividad física, un apoyo conductual y la administración de fármacos cuando sea aconsejable su utilización. En situaciones determinadas pueden emplearse las dietas muy bajas en calorías y en obesidades mórbidas u extremas puede estar indicada la cirugía bariátrica.

Intervención terapéutica

La obesidad es una enfermedad crónica que exige una preocupación permanente.
Antes de iniciar un tratamiento dietético será necesario:

• Descartar la patología responsable del cuadro antes de clasificarla como obesidad exógena.
• Identificar trastornos secundarios, a la obesidad o agravados por ella: HTA, diabetes mellitus, hiperlipidemias, insuficiencia cardiaca, amenorreas, artrosis, etc., que deberán ser controlados paralelamente a la pérdida de peso y que influyen en la forma de enfocar el tratamiento de la obesidad.
• Una vez efectuada esta valoración, y teniendo en cuenta la situación personal (cultural y socio-económica), grado de obesidad, edad, enfermedades asociadas, características generales del enfermo, etc., se ha de establecer un objetivo real de pérdida de peso e informar claramente del mismo y de las circunstancias que rodean el tratamiento.

Esta medida es muy importante para evitar que el paciente albergue falsas esperanzas en cuanto a la velocidad de perder peso y con respecto a la eficacia del tratamiento. Conocer desde el principio los pasos a seguir en su terapéutica es fundamental para que el obeso no se desanime con el consiguiente abandono del tratamiento.
A veces hay que acudir a un terapeuta que ayude al paciente con obesidad a tomar la decisión de lograr un cambio en el estilo de vida.
La intervención terapéutica dependerá de variables como la edad, el IMC, distribución de la grasa corporal, existencia de comorbilidades y el sedentarismo que llevarán a diferenciar las actitudes a tener en cuenta ante el paciente obeso.

Pautas de tratamiento de la obesidad

Los objetivos terapéuticos de la pérdida de peso están dirigidos a mejorar o eliminar las comorbilidades asociadas a la obesidad y disminuir el impacto de las futuras complicaciones médicas relacionadas con el exceso de peso (Cuadro 1). Se centrarán en conseguir pequeñas reducciones de peso (entre un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas a largo plazo.

Cuadro 1. Algoritmo de decisión terapéutica ante el paciente obeso en atención primaria

Los usuarios susceptibles de ser captados son:

• Personas de riesgo con sobrepeso. Se consideran de riesgo cuando:
• Existen dos o más factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes, dislipemia).
• Hay obesidad central (androide o abdominal).
• El peso es inestable (aumento de peso superior a 5 kg en un año).
• Personas motivadas que solicitan ayuda (cómo abordar su sobrepeso) a los profesionales sanitarios de atención primaria.

Criterios de intervención terapéutica en función del IMC

La intervención terapéutica dependerá del IMC del paciente:

Normopeso entre 18,5 y 22

Si la persona tiene un IMC entre esas dos cifras se darán consejos de alimentación saludable y actividad física.

Normopeso entre 22-24,9

Se recomienda el mantenimiento de hábitos saludables, dieta y ejercicio físico. Se estrechará la vigilancia de este grupo cuando:

• Se encuentre una importante carga familiar de obesidad.
• El incremento ponderal haya sido exagerado en el último año (más de 5 kg).
• En la composición corporal se observe un excesivo desarrollo del componente adiposo, especialmente abdominal (cintura de riesgo).
• El individuo sea claramente sedentario.
• Existan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, lipídico o en la presión arterial.

Es importante en este grupo identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar obesidad e implementar en ellos las medidas de prevención.

IMC entre 25 y 26,9

El 20% de la población adulta española se encuentra en esta franja de IMC. Hay que hacer una visita para la realización de una valoración inicial en el programa de actividades preventivas de Atención Primaria.
Si el peso es estable, la distribución topográfica de la grasa es femoroglútea y no existen otros factores de riesgo asociados, la intervención terapéutica desde el punto de vista médico no está justificada, aunque se recomienda como medida preventiva refuerzo de dieta saludable y actividad física.
Si cualquiera de las citadas condiciones no se cumple es aconsejable la intervención, que debería limitarse a los oportunos consejos relativos a la alimentación, al ejercicio físico y a la realización de controles clínicos periódicos.

IMC entre 27 y 29,9

A partir de esta franja de IMC empieza a observarse un incremento de la comorbilidad y mortalidad asociada a la acumulación de grasa abdominal. La visita y la valoración médica son obligatorias. Si el peso es estable, la distribución topográfica de la grasa es femoroglútea y no existe ningún factor de riesgo asociado, la intervención médica es opcional, aunque los consejos alimentarios y sobre la actividad física, así como el control periódico en la consulta de enfermería son muy convenientes.
Si alguna de las citadas condiciones no se cumple, el paciente debe ser tratado con el objetivo de perder un 5-10% de su peso corporal y mantener estable en el futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo tienen que emplearse las medidas dietéticas, de aumento de actividad física y de modificación conductual adecuadas a cada paciente. Si el objetivo propuesto no se ha conseguido en un plazo máximo de seis meses puede estar justificada la utilización de fármacos.

IMC entre 30 y 34,9

Los pacientes deben ser evaluados al inicio en una unidad de obesidad especializada y su seguimiento será compartido con los médicos y enfermeros de atención primaria.
En esta franja de IMC los pacientes presentan alto riesgo de aparición de comorbilidades, como alteración del metabolismo de hidratos de carbono, en especial aparición de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión arterial, son las más frecuentes. El tratamiento será personalizado incluyendo: dieta hipocalórica, fomento del ejercicio físico, a veces tratamiento farmacológico antiobesidad y tratamiento farmacológico para la comorbilidad. El objetivo de pérdida de peso a corto plazo será de un 10% con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular. El mantenimiento del peso perdido mediante el seguimiento adecuado del paciente será otro objetivo fundamental tras la pérdida ponderal.

IMC entre 35 y 39,9 (obesidad grado II)

Existe una alta comorbilidad asociada, por lo que el objetivo de pérdida de peso debe superar el 10% corporal y ha de realizarse en un corto periodo de tiempo (seis meses) y, si no existe mejoría y el paciente padece comorbilidad importante, tiene que valorarse la conveniencia de ser remitido a una unidad de obesidad donde se valore la posibilidad de llevar a cabo otras medidas terapéuticas más severas (dietas de muy bajo contenido calórico, cirugía bariátrica, etc.).

IMC entre 40 y 49,9 (obesidad grado III) ≤ 50 kg/m² (obesidad grado IV)

La obesidad grado III y IV implica gravedad, principalmente cardiovascular extremadamente importante que todavía se exacerba ante el fracaso terapéutico a las medidas habituales de dieta y ejercicio.
La cirugía bariátrica es frecuentemente el tratamiento de elección para la mayoría de estos pacientes, por lo que estos tienen que ser remitidos a unidades de obesidad especializadas. Puede estar indicado el inicio de dietas de muy bajo contenido calórico mientras esperan para la intervención.

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DAE Formación

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