Procedimientos en UCI a pacientes con problemas respiratorios: Drenaje torácico

Es un evento ligado a la práctica habitual de los cuidados en las unidades de cuidados críticos. La comprensión de todos los aspectos relacionados con el cuidado de pacientes que lo requieren pasan de manera obligatoria por el conocimiento de la técnica y el manejo de los sistemas de drenaje, apoyado en la evidencia disponible recogida en guías o protocolos. Sin embargo, recientes estudios han puesto de relieve la variabilidad y aleatoriedad de aspectos capitales de este tema (Yeoh et al, 2000). Las decisiones, con elevada frecuencia, se basan en opiniones individuales y en costumbres establecidas (Tang et al, 1999), por encima de ciencia y excelencia.

Indicaciones

El drenaje torácico se usa comúnmente para aire o fluidos de la cavidad pleural. La urgencia y el manejo del drenaje varía según la indicación:

• Neumotórax espontáneo:
  • Primario: ruptura no traumática de la pleura en la que el paciente no sufre patología respiratoria previa (Light, 1993).
  • Secundario: ruptura no traumática en un paciente con antecedentes de patología respiratoria, primordialmente EPOC.

El manejo en ambos casos está ligado a la evolución clínica debido a la diversidad de cuadros implicados. Las situaciones en las que el neumotórax es de pequeño tamaño y no afecta a la estabilidad del paciente se recomienda una actitud conservadora: drenaje con aguja y control de evolución. La colocación de un drenaje torácico se reserva para los neumotórax de volumen importante que se acompañan de deterioro clínico (Baumann et al, 2001).

• Neumotórax a tensión: este evento es una emergencia, la descompresión ha de ser inmediata mediante una cánula -convertir neumotórax cerrado en abierto- de grueso calibre (14 G) insertada usualmente en la intersección de la línea hemiclavicular con el segundo espacio intercostal del lado afecto. El diagnóstico etiológico y la inserción del drenaje queda postergado hasta la apertura del neumotórax.
• Neumotórax traumático: la inestabilidad inherente a los pacientes politraumatizados aconseja que si se identifica el cuadro, se instale un drenaje torácico -el calibre es una cuestión secundaria- para prevenir una posible evolución hacia el neumotórax a tensión (Tang, 2002).
• Neumotórax en paciente que requiere ventilación a presión positiva: para prevenir el atrapamiento aéreo en este espacio, sobre todo con patrones ventilatorios agresivos.
• Neumotórax bilateral.
• Hemotórax: el drenaje debe ser inmediato para prevenir complicaciones como el empiema o fibrotórax. Además permite controlar el volumen de la hemorragia.
• Empiema.
• Otras causas: quilotórax, ruptura esofágica, cirugía del tórax.

Inserción del drenaje

La elección del punto de inserción es determinante para obtener los resultados esperados. En la actualidad la mejora en las técnicas de imagen ha permitido dirigir el drenaje de forma exacta, minimizando las complicaciones y optimizando los resultados. Así pues, en numerosas ocasiones no es necesaria la utilización de drenajes permanentes y se puede vaciar la pleura de forma eficaz. No obstante, en otras ocasiones se precisa la colocación de estos drenajes de larga duración con miras no solo a evacuar el fluido, sino a controlar la evolución pleural y la reexpansión torácica.
La elección de la zona de inserción es capital para la reducción de las complicaciones inherentes a la técnica de punción. El área más segura y donde se obtienen, de manera general, mejores rendimientos es la que se denomina “triángulo de seguridad’, espacio definido por la línea medioaxilar posterior, línea inferomamilar y el borde lateral del pectoral mayor anterior.
Durante la inserción es fundamental mantener el bienestar del paciente mediante una anestesia adecuada verificada por él mismo, la valoración constante de la necesidad de analgesia y el control postural.

Equipamiento

• Guantes, batas, gorros, mascarillas y paños estériles.
• Antiséptico.
• Jeringas y agujas IM/IV.
• Anestésico local.
• Bisturí (hoja nº 11).
• Gasas y apósitos estériles.
• Separadores
• Clamp o pinzas de hemostasia.
• Sistema de drenaje.
• Tubo torácico.
• Sutura y tijeras.

Preparación

Exploración previa y control analítico, sobre todo del estudio de la coagulación. Es crucial la elección del calibre del catéter:

• Para evacuar aire, sobre todo en neumotórax de pequeña entidad, son suficientes catéteres de pequeño calibre: 20-24 Fr.
• Para evacuar hemotórax o colecciones intrapleurales de líquido estéril se requieren catéteres de mayor calibre: 28-32 Fr.
• Para la evacuación de empiemas o la debridación de la cavidad pueden emplearse catéteres de hasta 36 Fr.

En cuanto a la posición del paciente, en la mayoría de los casos y siempre que lo tolere, se le colocará en decúbito supino o semilateral -ofreciendo la zona afecta-, con el brazo ipsilateral elevado sobre la cabeza.

Procedimiento

La técnica de inserción y la instrumentación quirúrgica han sido profusamente descritas y en ellas no existen grandes variaciones. Si bien la evidencia actual ha precisado ciertas intervenciones, el uso de la sutura “en bolsa de tabaco”, para el cierre del acceso del catéter, se desaconseja por el pobre resultado estético y el riesgo de infección y necrosis que conlleva la técnica, amén de no aportar seguridad añadida a la hora de sellar los bordes de la herida. La evacuación masiva del derrame pleural puede ocasionar serias complicaciones -conocidas desde tiempos hipocráticos-, entre las que destaca el edema pulmonar. Tras el drenaje de 1.500 ml, se ha de interrumpir el flujo durante una o dos horas. Tras la implantación del catéter es preceptiva una radiografía torácica para verificar la ubicación y la eventual reexpansión pulmonar.

Complicaciones

La incidencia de complicaciones oscila entre el 9% y el 30% de los procedimientos.

• Perforación traumática del pulmón.
• Lesión del paquete neurovascular costal. Con la aparición de neuralgia costal y hemorragia.
• Perforación de prótesis mamaria de silicona.
• Edema postreexpansión torácica. Muy rara gracias al control estrecho del volumen de drenaje.
• Infección pleural secundaria a una técnica séptica. Pese a los últimos estudios no existe evidencia sobre el uso de antibióticos empíricos.

Cuidados: control y valoración

Manejo habitual y seguridad

• Controlar el nivel de agua: la evaporación puede reducir el nivel que siempre debe ajustarse al recomendado para asegurar la estanqueidad del sistema.
• El tubo no ha de estar ocluido, acodado ni presentar bucles que obstaculicen el drenaje, ya que la columna de fluido drenado puede obturarlo, lo que posibilitaría el desarrollo de un neumotórax cerrado.
• El dispositivo recolector no se colocará por encima del nivel de inserción del tubo.
• Se desaconseja el pinzado habitual del sistema.
• Solo se justifica durante le cambio de sistema colector, traslado o movilización del paciente o para la valoración -radiológica- previa a su retirada. En los casos de cirugía torácica, ante una hemorragia masiva, es posible que la oclusión del drenaje ayude a la hemostasia transitoria del cuadro, ante la posibilidad de exanguinación inminente.

Succión

La mayoría de los pacientes no requieren succión para el logro de resultados clínicos. Sin embargo, en situaciones en las que es necesario evacuar un volumen importante, la succión a baja presión contribuye a la reexpansión pulmonar y a la eliminación del fluido que inunda la pleura. El rango de presión recomendada oscila entre los 3 kPa y los 5 kPa, aunque en algunos casos se puede elevar hasta los 15 kPa.

Valoración diaria

• El volumen y las características del drenaje deben ser controlados, la frecuencia será dictada por la evolución clínica del paciente.
• La presencia de burbujeo en la cámara del sello, lo que se denomina habitualmente como “fuga”, determina la evolución en numerosas ocasiones. Si la fuga solo ocurre cuando el paciente tose -pico de presión intratorácica- se considera leve. Su gravedad aumenta conforme la fuga comienza a extenderse a la fase espiratoria y, eventualmente, a la fase inspiratoria. La masiva fuga de aire produce un burbujeo constante en la cámara. Esta situación es revertida transitoriamente por la PEEP en los pacientes que reciben ventilación mecánica (Liss et al, 1993).
• La radiología del tórax es el mejor control. Ha de ser, al menos, diario.
• Cuando la fuga se mantiene durante más de dos días o empeora, sin evidencia de otras causas, falta de estanqueidad en el sistema, fístula pleurocutánea, etc., determina la necesidad de una reevaluación por el especialista.
• Aparición de enfisema subcutáneo. Esta se detecta con la aparición de crepitación en las zonas inmediatas al drenaje, así como en el torso y el cuello, con inflamación generalizada, que incluye los ojos. Las causas pueden ser:
  • Drenaje mal ubicado o fuera de sitio.
  • Drenaje obturado.
  • Drenaje que no puede evacuar el fluido producido (evento muy raro).
• El riesgo principal es que tras el enfisema se oculte una fístula bronco-pleural que requiere acción inminente por la competencia inmediata que ejerce con la vía aérea natural. La situación clínica tiene que indicar la posibilidad de esta peligrosa complicación (Fox et al, 1999).

Retirada del catéter

Cuándo retirar

• A las 24 horas de que haya cesado la fuga y se haya verificado la reexpansión pulmonar. Antes de la retirada, si existen dudas acerca de la indicación, se puede pinzar el drenaje durante cuatro o seis horas, tras las cuales se realizará una radiografía para determinar la ausencia de neumotórax o acumulación de líquido.
• Cuando el débito diario sea inferior a 200 ml.

Cómo retirar

La mejor manera de hacerlo es con dos operadores, uno retira el tubo y el otro practica una sutura para cerrar herméticamente la herida. Para evitar la entrada de aire se explicará al paciente la necesidad de que durante la retirada realice una inspiración forzada y que idealmente intente la maniobra de Valsalva a la vez que el tubo es retirado. Esta presión positiva intratorácica minimizará la entrada de aire por la herida (Schmidt et al, 1999).

Autor

DAE Formación

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