Procedimientos en UCI a pacientes con problemas respiratorios: Rehabilitación respiratoria

Tos asistida

Consiste en una maniobra intencional indicada en situaciones de limpieza ineficaz de la vía aérea que intenta imitar las características de una tos efectiva. Comprende fundamentalmente dos maniobras: la técnica de espiración forzada (TEF) y la tos asistida (AARC Clinical Practice Guideline, 1993). La primera implica la realización de espiraciones forzadas de volumen bajo-medio, con la glotis abierta, seguidas de un periodo de reposo, con respiración diafragmática. Este ciclo se repite hasta que se consigue la eliminación de secreciones de la vía aérea. La tos asistida es la aplicación de presión externa en la región epigástrica o en la caja torácica de forma sincronizada con la espiración.

Indicaciones

• Todas aquellas que comportan limpieza ineficaz de la vía aérea y sus consecuencias (atelectasia, por ejemplo).
• Profilaxis de complicaciones respiratorias postoperatorias.
• Higiene bronquial rutinaria de pacientes con fibrosis quística, bronquiectasias, EPOC, lesión medular.
• Como parte de otras técnicas, tales como el drenaje postural o el inspirómetro incentivador.
• Obtención de muestras de esputo.

Contraindicaciones

Son raras, siendo por lo general situaciones graves como la hipertensión intracraneal, la isquemia coronaria aguda o la lesión medular inestable. En el caso de la tos asistida, en presencia de patología abdominal, no se realizará (aneurisma aórtico abdominal, hernia de hiato, hemorragia digestiva alta (HDA), así como en el embarazo, presencia de osteoporosis o neumotórax).
No existen datos sobre qué frecuencia es la más indicada para la tos asistida, se recomienda por tanto aplicarla a demanda, individualizando en cada caso y siempre en conjunción con otras medidas.

Drenaje postural

Consiste en la movilización de secreciones desde los segmentos bronquiales mediante posiciones corporales que puede ir acompañado o no de percusión y/o vibración torácica. Además, favorece la dinámica de la ventilación-perfusión en determinadas situaciones y mejora la capacidad funcional residual (Stiller et al, 1990).
El procedimiento suele indicarse en situaciones de limpieza ineficaz de la vía aérea o en situaciones más graves de atelectasia o, incluso, cavitación pulmonar. Se ha constatado que muchas veces la técnica se aplica por rutina y está sustentada en pocas evidencias, siendo utilizada en muchas ocasiones sin estar indicada (Eid et al,1991).
La base de la técnica consiste en situar el segmento que se quiere drenar por encima de la carina traqueal correspondiente, de manera que la gravedad pueda actuar sobre las secreciones acumuladas en ese lugar. No hay consenso sobre el tiempo de permanencia en las distintas posiciones, aunque muchos autores recomiendan intervalos de entre cuatro y seis horas, si bien deberá valorarse permanentemente la tolerancia del paciente.

Indicaciones

• Deterioro de la movilidad en cama.
• Atelectasias.
• Presencia de vía aérea artificial.
• Limpieza ineficaz de la vía aérea.
• Enfermedades tipo fibrosis quística, bronquiectasia o cavitación pulmonar -su indicación en estos casos actualmente resulta controvertida (Van der Schans et al, 2006)-.

Contraindicaciones

Esta intervención puede producir hemorragias, aumento de la presión intracraneal, hipoxia, dolor costal, vómitos y aspiración, broncoespasmos y arritmias. Por tanto, debe evitarse en las siguientes situaciones, pudiéndose dar estas contraindicaciones como absolutas y relativas:

• Absolutas:
  • Lesión craneal o cervical inestable.
  • Hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica.
• Relativas:
  • Hipertensión intracraneal > 20 mmHg.
  • Lesión o cirugía espinal reciente.
  • Hemoptisis.
  • Empiema.
  • Fístula bronco-pleural.
  • Derrame pleural.
  • Embolismo pulmonar.
  • Confusión aguda.
  • Intolerancia postural.
  • Fractura costal.
  • Algunas heridas quirúrgicas.

Durante su realización se deberá observar estrechamente el patrón hemodinámico del paciente, así como el respiratorio, mediante monitorización y auscultación. En pacientes con hipertensión intracraneal habrá que vigilar la presión de este espacio durante la técnica.

Percusión-vibración torácica

Consiste en la aplicación de energía cinética directa sobre la pared torácica y el parénquima pulmonar (indirectamente). Se puede llevar a cabo mediante palmadas con las manos huecas o con dispositivos mecánicos vibratorios, sin que haya evidencia de unos sobre otros en la actualidad.
La vibración se aplica siempre sobre el área que se pretende drenar, evitando prominencias óseas y la presión directa sobre vísceras.

Contraindicaciones

• Enfisema subcutáneo.
• Anestesia epidural reciente.
• Injerto cutáneo reciente en el tórax.
• Quemaduras o heridas abiertas en el tórax.
• Inserción reciente de marcapasos.
• TBC pulmonar.
• Contusión pulmonar.
• Osteoporosis/osteomielitis.
• Coagulopatía.
• Broncoespasmo.
• Manifestaciones del paciente de dolor torácico.

Espirómetro incentivador

Técnica encaminada a imitar el suspiro o el bostezo mediante la estimulación del paciente a realizar profundas inspiraciones de carácter prolongado, mediante el uso de un dispositivo que le proporciona información retroalimentada de la efectividad de su maniobra (AARC Clinical Practice Guideline, 1991).
El objetivo es incrementar el volumen inspiratorio, la funcionalidad de la musculatura respiratoria y restablecer el patrón normal de insuflación pulmonar.

Indicaciones

Presencia de situaciones que predisponen a la formación de atelectasias:

• Cirugía abdominal y torácica.
• Cirugía en pacientes con EPOC.
• Presencia constatada de atelectasias.
• Presencia de problemas pulmonares de carácter restrictivo.

Contraindicaciones

No colaboración del paciente, deterioro cognitivo, disnea franca, estoma traqueal (contraindicación relativa).

Complicaciones

• Mal uso del dispositivo y desconocimiento de la técnica.
• Hiperventilación.
• Barotrauma.
• Dolor refractario.
• Hipoxia por retirada de la mascarilla de O2 para hacer el ejercicio.
• Broncoespasmo.
• Fatiga.

Se deberá educar al paciente en su uso y presenciar cómo realiza las sesiones hasta comprobar que las hace correctamente. Posteriormente, habrá que constatar la frecuencia de las sesiones, así como la duración de las mismas y una evaluación periódica de los volúmenes inspiratorios alcanzados. Hay autores que recomiendan de cinco a diez respiraciones por sesión, como mínimo, cada hora, en horario diurno.
Pese a ser una intervención de uso extendido, una revisión sistemática reciente no ha hallado ninguna asociación entre el uso del inspirómetro incentivador y la disminución de complicaciones pulmonares en pacientes sometidos a cirugía cardiaca o abdominal superior (Overend et al, 2001). No existen datos tan contundentes en otro tipo de pacientes.

Autor

DAE Formación

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